喙鎖螺釘與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關節脫位的比較研究

王盧林　李洪瀚　羅藝　陳進鴻　楊益山

[摘要] 目的 比較喙鎖螺釘與鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關節脫位的療效。 方法 2011年3月～2018年6月選取我院收治72例Rockwood Ⅲ～V型肩鎖關節脫位患者。根據手術方法進行分組，喙鎖螺釘固定組34例，鎖骨鉤鋼板固定組38例。兩組患者臨床結果進行對比分析。 結果 與鎖骨鉤鋼板固定組相比，喙鎖螺釘固定組手術時間、術中出血量、切口長度相對較小，差異有統計學意義（P<0.05）。內固定術后2周，喙鎖螺釘固定組Constant評分低于鎖骨鉤鋼板固定組（P<0.05）;但在內固定去除后2周，兩組Constant評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。內固定去除前后兩組Constant評分差異均有統計學意義（P<0.05）。喙鎖螺釘組術后2例出現早期螺釘退出。鉤鋼板組術后8例出現肩峰下骨溶解，其中3例合并明顯的肩峰撞擊綜合征;1例鋼板去除后再發肩鎖關節脫位，1例出現皮下感染。 結論 喙鎖螺釘治療肩鎖關節脫位的早期療效低于鎖骨鉤鋼板，但內固定去除后兩者療效相當，鎖骨鉤鋼板組有較高并發癥發生率。

[關鍵詞] 肩鎖關節脫位;喙鎖螺釘;鎖骨鉤鋼板;內固定

[中圖分類號] R687.32? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0081-03

Comparative study of coraco-clavicular screw and clavicular hook plate in treatment of Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation

WANG Lulin1? ?LI Honghan2? ?LUO Yi2? ?CHEN Jinhong2? ?YANG Yishan2

1.Department of Orthopedics， Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou? ?363000， China; 2.Department of Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou? ?350000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of coraco-clavicular screw and clavicular hook plate in the treatment of Rockwood Ⅲ～Ⅴ acromioclavicular joint dislocation. Methods Seventy-two patients with Rockwood Ⅲ-Ⅴ acromioclavicular joint dislocation who were admitted to our hospital from March 2011 to June 2018 were enrolled in the study. According to the surgical method， 34 patients were treated with coraco-clavicular screw and 38 patients were treated with clavicular hook plate. The clinical outcomes of the two groups were compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss and incision length were smaller in the coraco-clavicular screw group than those in the clavicular hook plate， with statistically significant differences（P<0.05）. Two weeks after internal fixation， the Constant score of the coraco-clavicular screw group was lower than that of the clavicular hook plate group （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference of Constant score between the two groups 2 weeks after the removal of internal fixator （P>0.05）. The differences of the Constant score in each group before and after the removal of internal fixator were statistically significant （P<0.05）. Early cochlear screw withdrawal occurred in 2 patients in the coracoclavicular screw group. In the hook plate group， 8 cases had subacromial osteolysis after operation， of which 3 cases had obvious acromion impact syndrome; 1 case had acromioclavicular joint dislocation after removal of the plate， and 1 case had subcutaneous infection. Conclusion The early efficacy of coraco-clavicular screw is lower than that of the clavicular hook plate in the treatment of acromioclavicular joint dislocation. However， the effect is equivalent after the removal of internal fixator. The clavicular hook plate group has a higher incidence of complications.

[Key words] Acromioclavicular joint dislocation; Coraco-clavicular screw; Clavicular hook plate; Internal fixation

肩鎖關節脫位是臨床常見的損傷，約占肩部損傷的9%。Rockwood等根據解剖特點，將肩鎖關節的損傷分為6級。對于Ⅰ、Ⅱ級脫位以保守治療為主，Ⅳ～Ⅵ級以手術治療為主[1]。Ⅲ級脫位該采取保守或手術治療，目前尚無定論。對于年輕、運動量較大、肩部不穩等患者，更多人選擇手術干預。盡管迄今為止已有超過75種的手術治療方法，但仍無治療金標準[2-4]。我院自2011年3月～2018年6月手術治療RockwoodⅢ級及以上肩鎖關節脫位患者98例，完整隨訪至內固定去除者72例，其中應用喙鎖螺釘治療34例，鎖骨鉤鋼板治療38例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共72例RockwoodⅢ～V型肩鎖關節脫位患者被納入研究，均為閉合性新鮮損傷。按時間順序前34例采用喙鎖螺釘治療，后38例采用鎖骨鉤鋼板治療。喙鎖螺釘固定組34例，男25例，女9例;RockwoodⅢ型18例，Ⅳ型5例，V型11例;左側14例，右側20例;平均年齡41.1歲（22～60歲）;其中交通傷20例，墜落或跌傷10例，直接暴力擊打2例，運動傷2例;受傷至手術時間3～7 d，平均（5.1±0.8）d。鎖骨鉤鋼板固定組38例，男30例，女8例;RockwoodⅢ型20例，Ⅳ型4例，Ⅴ型14例;左側15例，右側23例;平均年齡37.2歲（23～60歲）;其中交通傷26例，墜落或跌傷9例，運動傷3例;受傷至手術時間3～8 d，平均（5.3±0.9）d。兩組術前一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 喙鎖螺釘固定組? 取沙灘椅體位，頸叢阻滯麻醉或全麻麻醉下，沿鎖骨遠端表面至喙突上緣做弧形切口，逐層切開組織，暴露鎖骨遠端及肩鎖關節。清除肩鎖關節破損的軟骨盤，分離三角肌和斜方肌的筋膜，暴露喙突基底部。用克氏針或小骨膜玻璃器探出與鎖骨垂直的喙突內外側邊界，在鎖骨上鉆3.2 mm的孔，然后擰入直徑4.5 mm的半螺紋松質骨螺釘直至喙突基底部。透視證實其位置良好后，逐層閉合傷口。術后10～14 d拆線，患肢三角巾固定3周，3周后開始主動活動，6周內肩關節屈曲與外展限制于90°內。術后2個月后陸續取出喙突螺釘。去除后即刻進行康復訓練。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板固定組? 取沙灘椅體位，頸叢阻滯麻醉或全麻麻醉下，沿鎖骨遠端表面至肩峰做切口，逐層切開組織，暴露鎖骨遠端及肩鎖關節。清除肩鎖關節破損的軟骨盤，選擇合適長度鎖骨鉤鋼板并行預彎，將鎖骨鉤鋼板鉤部插入肩峰后下方骨膜下，復位肩鎖關節，沿鎖骨近端向遠端分別鉆孔、測深、固定螺釘。檢查肩鎖關節固定的穩定性。逐層閉合傷口。術后10～14 d拆線，術后第2天即開始主動功能鍛煉。一般術后3個月后陸續取出鋼板。去除后即刻進行康復訓練。

1.3 評價指標

術后1、2、3、6、12個月門診復查，以后每隔半年隨訪1次。一般觀察內容包括：（1）手術時間;（2）術中失血量;（3）切口長度。采用Constant&Murley評分系統[5]評定肩關節功能，主要包括疼痛（15分）、日常活動情況（20分）、肩關節活動度（40分，其中外展、前屈、外旋、內旋各10分）及力量（25分），總分100分。分值越高說明肩關節功能越好。功能評分均于內固定術后2周及內固定去除后2周進行，以排除傷口疼痛因素。在隨訪同時觀察臨床并發癥。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗;等級資料以構成比或率表示，采用四格表的Fisher精確概率法比較。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

本組72例全部得到隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.3個月。至末次隨訪時，已全部取出內固定物。

2.1兩組手術一般資料比較

與鎖骨鉤鋼板固定組相比較，喙鎖螺釘固定組手術時間、術中失血量、切口長度相對較小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組Constant評分比較

內固定術后2周，喙鎖螺釘固定組Constant評分低于鎖骨鉤鋼板固定組（P<0.05）;但在內固定去除后2周，兩組Constant評分比較無統計學差異（P>0.05）。內固定去除前后兩組Constant評分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥比較

喙鎖螺釘固定組術后2例出現早期螺釘退出，肩鎖關節再發脫位，皆為RockwoodⅢ型患者。對其采取保守治療，延長制動時間，術后3個月取出螺釘，進行積極康復訓練。肩關節功能最終仍可滿足日常生活需要。鎖骨鉤鋼板固定組術后8例出現持續性肩部疼痛感，取出內固定后癥狀消失，復查X線片均見明顯肩峰下骨溶解，其中3例合并明顯的肩峰撞擊綜合征;1例鋼板去除后再發肩鎖關節脫位予改行韌帶重建術，1例出現皮下感染經換藥后治愈。

3討論

3.1 喙鎖螺釘固定的特點及療效分析

喙鎖螺釘固定最早由Bosworth提出，其具有眾多優點。首先，當螺釘由鎖骨固定至喙突雙側骨皮質時，可以提供很強的生物力學穩定性[6，7]。其次，手術操作簡易，術中無需暴露肩峰及肩袖，術后療效確切。本研究中喙鎖螺釘固定組的手術時間、術中失血量、切口長度皆小于鎖骨鉤鋼板組。在螺釘去除后，經積極康復訓練大部分患者療效滿意，與鎖骨鉤鋼板治療無明顯差異。再者，螺釘價格相對低廉，術后可在門診局麻下取出螺釘，簡單方便。

盡管具有生物力學堅強的優勢，喙鎖螺釘固定消除了肩鎖關節微動的特性，螺釘松動退出或斷裂、肩鎖關節再發脫位等并發癥仍有一定的發生率。本組有2例早期出現螺釘退出、肩鎖關節再發脫位，皆發生于較早期手術病例中。其中1例考慮骨質疏松固定力學強度不足引起;另1例術后未嚴格制動，較大幅度的運動導致了固定處產生反復的應力以致螺釘退出。因此，為取得較好的臨床療效，需注意以下幾點：（1）螺釘固定需穿透喙突雙層皮質，最好術中透視證實;（2）骨質疏松或喙突形狀較小患者，建議采用其他方式固定;（3）術后需嚴格制動，2～3個月后需取出螺釘并積極進行康復訓練[8]。

3.2 鎖骨鉤鋼板固定的特點及療效分析

20世紀70年代，鎖骨鉤鋼板用于治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折。目前許多外科醫生將其定為肩鎖關節脫位的首選治療方法。其利用鎖骨側的鋼板和肩峰下的鉤形成杠桿，在鎖骨遠端形成持久穩定的壓力，達到穩定肩鎖關節的目的。理論上具有以下優點：（1）鋼板解剖型設計;（2）采用關節外放置內固定物，不損傷關節面;（3）鎖骨鉤為光滑平面設計，當肩關節活動時，肩鎖關節可以保持微動;（4）固定牢靠，為肩鎖關節周圍軟組織和喙鎖韌帶的愈合提供了穩定和無張力的環境，喙鎖韌帶新鮮斷裂可不必修復[9-11]。

基于以上考慮，本組鎖骨鉤鋼板固定中術后未進行制動，鼓勵進行早期功能鍛煉。但卻發現有較高并發癥發生率。8例出現不同程度的肩峰下骨溶解，其中3例合并肩峰撞擊綜合征，且患者常訴較激烈的疼痛。考慮有以下兩方面原因：（1）在肩關節大幅度運動中，鋼板鉤部分必將在肩峰處造成應力集中區域，以致產生肩峰骨溶解，甚至骨折[12];（2）肩峰形態具有多變性，導致鋼板鉤部分于肩峰下位置多變性，可能損傷到肩袖，也可能刺破肩峰下滑囊引起局部炎癥反應，從而導致肩峰撞擊綜合征等并發癥的發生[13-15]。因此，對術后存在肩關節疼痛的患者進行相應制動，盡早取出鋼板，以免產生嚴重并發癥。有報道甚至建議對術后存在肩關節疼痛的患者嚴格限制肩關節外展≤90°，外旋≤30°，并只允許關節前屈，并建議術后3個月取出鋼板。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板組具有較多并發癥，其早期療效優于喙鎖螺釘組，而兩組最終療效相似。提示兩者仍可作為急性肩鎖關節脫位的治療方式。但由于本組例數不多、隨訪時間短，未進行嚴格的隨機設計，其療效評定尚需進一步大樣本隨機對照研究。

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（收稿日期：2019-09-12）