兒科住院醫師規范化培訓中醫患溝通的探討

王 策 劉春峰

兒科是臨床工作中重要的部分，也是臨床工作的難點之一。由于小兒內科的特殊性，對于兒科臨床醫生而言，除了需掌握扎實的兒科基本知識、查體的技巧外，如何與患兒家屬溝通，是兒科臨床診療中的工作重點之一，也是住院醫師規范化培訓與考核的重點組成部分。良好的醫患溝通技能，充分理解患兒家屬的心情以及訴求，是小兒內科住院醫師規范化培訓中的重點與難點，也是住院醫師需具備的職業素養。醫患溝通技能是醫務人員職業技能的重要組成部分[1]。積極的醫患溝通不僅可以減少醫患矛盾，還可以提高患者對醫療的依從性，提高醫療效果[2]。

1 兒科的醫患關系現狀

除具有成人科室的一般臨床特點外，小兒內科是臨床中較容易產生分歧或者家屬情緒急躁的科室，其具有自身的難點。

第一，患者的特殊性。由于嬰幼兒缺乏言語表達能力，且兒科疾病多有起病急、病情變化快、病情易反復等特點，嬰幼兒患病后無法通過語言來表達身體上的不適感受以及闡述自身病情，加上醫院陌生環境及陌生醫務人員的刺激，因此患兒更容易哭鬧不止。嬰幼兒就診時能采取的檢查和治療方法非常有限，更多時候需要依靠臨床癥狀和醫生經驗去判斷，這就意味著兒科醫生要比其他科室的醫生承擔更高的風險。

第二，家屬的特殊性。目前，多數家庭是“4-2-1”的結構，即4個老人，2個父母，1個孩子的家庭結構。陪同患兒看病常常是一大家子，尤其是當患者是孩子的時候，患兒家屬對醫院和醫生的期望值往往更高，多個長輩家屬的情緒作用，使兒科家屬相對容易產生負面情緒，甚至是過激行為。有時候孩子明明只是普通感冒，甚至僅僅因鬧情緒而哭鬧，醫生初步診斷后認為孩子無需服藥，家長卻認為醫生敷衍了事。為此，醫生不得不花費更多精力去跟家長溝通。而一個孩子多個家屬不停分批地詢問病情，無形中給醫生增加了工作量。

第三，兒科醫生數量短缺、壓力增大。據2019年《中國婦幼健康事業發展報告》顯示，到2018年全國共有婦幼保健機構3 080家，兒童醫院228家，年門診量4億人次，年住院1 379萬人次，床位33.8萬張。兒童醫療服務資源相對緊缺，全國每千名兒童兒科醫生數為0.63[3]。培養兒科醫生的周期較長，兒科工作負荷又較大，待遇較低，讓原本缺口較大的兒科面臨醫生人才流失的問題。很多醫學院校恢復了兒科專業，從學歷教育上得到加強，然而部分兒科專業學生在考研以及選擇就業時再次更換了專業。就業后值班、倒班狀況更令人擔憂，如部分兒科科室醫護人員較少，輪流上白班夜班，遇到冬春季節流感期，每人夜班急診接診量超過100人，工作量過于繁重，同時還面臨科研、晉級甚至家庭的壓力，這也導致了兒科人才的流失。醫生少、患兒劇增，造成患兒候診時間更久、家長情緒激動，導致醫生身心壓力更大，部分兒科醫生難以堅持，最后進入一個惡性循環，引發兒科患者看病難、看病久等問題。據《中國兒科資源現狀白皮書》顯示，近三年，近10%的兒科醫師流失，其中35歲以下醫師流失率最高，占所有年齡段醫師流失的55%[4]。

剛進入臨床的兒科住院醫生，進入臨床前的教材與授課多以理論知識為主，而在實習中只是跟隨帶教教師在臨床接受指導，系統化的醫患溝通能力教育極其匱乏。臨床經驗豐富的指導教師，多數既從事繁重的兒科臨床工作，同時又承擔一定的科研壓力，因此很難抽出時間詳細指導。而對于時間相對充裕的指導教師，往往臨床指導經驗相對薄弱，對臨床中可能出現的溝通問題不能進行一針見血或者經驗性的傳授。同時，兒科在本科教學中占比略輕，對于兒科疾病的基礎知識以及疾病的講授有限，書本上的專業知識和臨床中具體的問題又有一定的區別，部分住院醫師專業知識匱乏以及臨床經驗有限，面對患兒及其家屬往往感到無所適從[5]，若遇到急躁的家屬更容易產生醫患糾紛。部分住院醫師正是不能正確認識到安慰在實際臨床醫患溝通工作中的重要性，對患兒家屬焦躁心情缺乏耐心的講解，從而加深了家屬對住院醫師的誤會，以為醫生缺乏責任心，導致醫患矛盾加深。

2 兒科住院醫師規范化培訓中醫患溝通能力的培養

2.1 課程介紹

筆者所在教研室對兒科住院醫生規范化醫患溝通培訓內容包括理論培訓和人文素養教育、臨床見習以及標準化病人實踐培訓。理論培訓和見習也稱為入科基本教育。培訓日程安排：入科第一周進行。入科后的第一天和第二天主要是理論培訓部分，第三天安排進入兒科急診見習，第四天和第五天上午進行標準化病人及教學模型實踐培訓，第五天下午進行考核。培訓教師：各專業負責規范化培訓的主任和總住院醫師為主要負責培訓教師，除此之外，講師以上級別教師均承擔帶教任務。

2.1.1 理論培訓

理論培訓內容：醫療相關法律法規、醫院醫療制度；此外，講述臨床中由于溝通問題產生的醫患矛盾典型案例，使住院醫師有初步的認識。下午課程中，選取優秀的高年資兒科住院醫師代表發言，主要內容為傳授入科注意事項，溝通的技巧方法；講解臨床溝通時遇到的問題，使住院醫生對兒科有初步的認識，對未來臨床中可能出現的溝通問題有初步的理解。

人文素養教育。第二天上午培訓教師為各專業總住院醫師，培訓內容重點：必要的自我介紹；和家屬互相溝通進而理解家屬的焦躁心情；和患兒家屬溝通方式要注意耐心、輕聲，使用安撫語氣溝通并注意安撫家屬的情緒；對患兒查體時的注意事項：檢查時動作輕柔、靈活、規范、準確、全面，檢查后幫患兒整理好衣服、蓋好被子并對患兒家屬表示感謝。

2.1.2 臨床見習

見習內容指住院醫生陪同兒科門急診患兒就醫。臨床見習流程：上午指導教師將住院醫生帶入兒科急診，每名住院醫生被分配給一名兒科急診醫生陪同醫生問診查體，觀察急診醫生的處理以及溝通方式。下午急診醫生指定一位就診患兒，住院醫生陪同該患兒檢查、等待結果以及安撫家屬和患兒情緒或送入病房。兒科門急診是醫院中容易產生矛盾的科室之一，患兒家屬就診時往往帶著焦慮心情，著急看診、著急做化驗檢查、著急等結果與看結果、著急處置。因此，陪診體檢不僅能全面了解醫院的流程，更能深切體會患兒家屬就診的心情。真正理解患兒家屬就診的心情后，這樣在未來臨床工作中才能真正做到以患兒為中心，構建和諧醫患關系。典型案例：嬰兒咳喘病例見習以及陪診中，小嬰兒喘息輕度呼吸困難就診后，問診時示教重點除問診查體示范動作外，更要注意安撫新手媽媽對患兒首次患病的焦躁不安的情緒。在醫師結束問診而完善檢查中，住院醫生陪同新手媽媽經歷排隊檢查、取藥、做進一步治療的整個過程。在排隊等待的過程中，面對新手媽媽對患兒擔心的不安情緒、對醫院患兒多的牢騷、對排隊時間長而持續擔心孩子的焦躁心情，真切體會患兒家屬的感受，這樣在未來臨床工作的溝通中會進一步設身處地為患兒家屬著想，為良好的醫患溝通打下基礎，順利完成從醫學生到臨床醫生的轉變。

2.1.3 標準化病人及教學模型實踐培訓

兒科同成人科室有很多不同，作為高危醫患關系群體，在對患兒診斷查體前，如何查體才能做到既讓患兒配合，又讓家屬配合，是臨床診療中的重點和難點，而這對于兒科住院醫師的壓力不亞于臨床診斷疾病的壓力。因此，采用標準化病人進行模擬練習，尤為重要。部分臨床教學基地已采用情景模擬的形式，讓兒科住院醫師自己探索性學習，提高溝通能力，并取得了良好的教學效果[6]。

教學場景設置：教學中常采取兩種方法，一是住院醫生以臨床醫生身份對標準化病人家屬進行問診；二是住院醫生自己做標準化病人家屬，從家屬角度提出刁鉆問題，這樣除培養兒科住院醫師臨床溝通能力外，還可以讓兒科住院醫師站在家屬的角度思考，促進臨床工作中更好地進行醫患情感溝通。教學場景的設置首先以兒科常見病為主，其次要注意兒科常見急癥。筆者所在科室教學場景設置分為三個病例場景：發熱肺炎病例、發熱抽搐病例、新生兒黃疸病例。標準化病人家屬為輔助帶教教師。發熱肺炎教學場景設置：標準化病人家屬會提到臨床上常見的溝通問題：大夫我們到這治療好幾天了，怎么還不見好；我們家孩子怎么越治越重；孩子剛見好，又重了，是交叉感染嗎；孩子還是不退熱，會不會把腦袋燒壞了；你是不是個實習醫生，你能治療嗎或你會治療嗎；你這是什么藥，孩子會不會過敏；大夫，這孩子會不會將來有后遺癥等問題進行設置，并進行反饋和引導。住院醫生自己也可申請作為標準化患兒家屬，向同學提出家屬角度的刁鉆問題，看同學如何回答。最后教師進行總結，示范回答的方式、態度，進一步糾正學生在回答時出現的問題。發熱抽搐教學場景設置與學生實例反饋：發熱抽搐是兒科急癥之一，患兒出現抽搐家屬會特別焦躁憂慮，這也是將其作為教學場景之一的原因，問題設置與學生初始問答反饋：“大夫，快點，俺家孩子不行了！”“不會不行的，醫師不是已經在搶救了。”“孩子腦袋會抽壞嗎？”“不可能燒壞。”“孩子怎么還在抽搐，大夫你快點想辦法。”“這不是已經在給你止抽了嗎？”“孩子不退熱就一直抽嗎？”“不會。”“你趕緊給辦住院，沒有床不行。”“沒床我也沒辦法；沒有床我們要找院長，那你找吧。”學生初始問題的回答偏向于直觀的回答問題，并沒有照顧到家屬情緒。教師示范時除注意用詞委婉外，要注意語氣的謙和，要保持信心并冷靜地安撫家屬，自己首先不能慌亂，告知家屬需要做的事情，同時向家屬講解患兒再次抽搐的可能以及注意事項，給家屬緩沖的機會并快速接受病情。經過教師反復引導糾正后，學生用詞語氣明顯改善，如“孩子媽媽，不要著急，我們先給孩子急救，然后再進一步看情況治療。”“床位的事情我一會兒急救后馬上給您聯系。”“您要先平靜，孩子照顧還要靠您。”“我們盡快盡力給你聯系啊，放心吧。”等。同時學生的語氣變得委婉和謙和，易于家屬接受。而帶教教師也感受到學生在這一場景中受益匪淺。

教學實踐：教學示范內容為嬰兒以及幼兒模型的體格檢查。示范注意事項包括體格檢查溫暖的環境、安撫的語氣、輕柔的動作。不同的教學場景示范不同的注意事項。肺炎教學場景：注意聽診前征求患兒家屬的同意；與患兒的互動準備；聽診器首先在手心焐熱；周圍環境是否寒冷；聽診時注意與患兒的互動，輕柔的動作；操作結束后注意給患兒蓋好衣服或被子。抽搐教學場景：與肺炎場景的區別首先要注意和家屬的溝通，安撫家屬情緒的同時對患兒進行操作，操作同時要對家屬進行指導，告知家屬患兒如在家中再次抽搐的注意事項。新生兒病例教學場景：示范中注意與嬰兒操作的區別，首先要保證室內的環境溫度和安靜，注意和新手媽媽溝通，新生兒查體結束后要注意包裹好。

在整個模擬標準化病人操作結束后，帶教教師總結糾正，對問病史中出現的語氣進行及時的指導，對敏感的家族史的問診技巧進行模范演示。要盡可能少地使用專業術語，多使用通俗易懂的詞語向患兒家屬解答問題，以確保患兒家屬能夠準確理解醫生的意思。這樣模擬臨床病例，不但可以提高住院醫師的臨床溝通技巧，而且可以提高住院醫師的臨床查體與操作能力，為今后的臨床溝通打下良好基礎。

2.2 教學評估

教學結果評估：筆者所在科室采用了專門的兒科住院醫師溝通考核量表。考核量表內容包括：初見家屬和患兒時的言語溝通、問診時態度、隱私的問診技巧、查體前的充分溝通、查體前對患兒的溫柔誘導、兒科查體中注意事項、結束時以及交代病情的語氣措辭、是否注意患兒隱私等。帶教教師首先要熟悉兒科住院醫師溝通考核量表內容，示范教學時嚴格按照量表要求規范。在情景教學的標準化病人教學考核中，嚴格按照量表考核規范，實時進行點評和指正，進一步改善醫患溝通細節操作。將人文素質教育內容納入出科考核中，使住院醫師在潛移默化中具備良好的醫學人文素養。人文素養的培養，對培養醫生作為一名傾聽者的耐心，尤其是兒科醫生增強責任感，培養優質服務意識，具有良好的作用。

2.3 教學反饋

住院醫生自身評價反饋：對住院醫生進行問卷調查發現，住院醫生對課程設置較為滿意，特別是課程中的標準化病人的實踐培訓更為吸引人，獲益良多，對入科后的臨床工作幫助很大。需加強改進之處：帶教教師仍需加強臨床中容易引起醫患矛盾的問題的交代，這樣臨床中能更為注意；由于每個兒科專業存在差異，培訓需加強突出專業特點。

各兒科專業科室教師評價：隨著兒科住院醫師規范化培訓系統的逐漸成熟完善，各專業住院醫生規范化培訓的負責主任反饋意見指出，住院醫生臨床溝通能力明顯提高，近3個月無住院醫生的相關投訴。

患兒家長反饋：查看住院醫生管理的床位的患兒隨訪記錄，家長普遍反應醫生態度和藹、溝通及時；重患交代病情能設身處地為患兒以及家屬著想；整體住院過程對管床醫生較為滿意。

3 結語

醫生良好的人文素養和有效溝通能帶給患者良好的心靈感受。醫學人文精神是以人文關懷為出發點，醫生除治療疾病外，更要為患者提供人性化的關心[7]，這體現了良好的醫患溝通的重要性。增強醫療服務意識，也會增加患兒家屬對醫生的信任感。《愛丁堡宣言》中指出，醫學教育的目標是“把醫生培養成為一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫師，而不再滿足于僅僅治療某些疾病”[8-9]，因此，良好的醫患溝通在住院醫生尤其是兒科住院醫生培訓中尤為重要，了解住院醫生的醫患溝通態度、能力及其影響因素，對住院醫生在日后的醫療工作中與患者進行良好溝通,提供優質的醫療服務至關重[10-11]。筆者所在科室在培訓的臨床教學中，采用了系統性的溝通能力的培養方法，得到了臨床醫生、家屬以及學生自身的認可，也為兒科住院醫生醫患溝通能力的培養提供了相關參考。未來的培訓中，將突出各專業特點的科室培訓，增強住院醫生對兒科職業信心，提高其學習醫患溝通的熱情。為進一步提高醫患溝通能力，為未來的兒科職業生涯打下良好的基礎。