慢性阻塞性肺病穩定期中醫藥研究進展

遠 穎

天津市中醫藥研究院肺病科 300193

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種以持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征且可以預防和治療的呼吸系統常見疾病。疾病以長期暴露于有毒顆粒、氣體為主要原因，氣道和(或)肺泡結構性損傷為解剖基礎，氣道等壓點下移、呼氣末殘氣量增加為病理生理基礎，炎癥為疾病進展核心機制。全球流行病學研究顯示COPD占全球當前死亡病因的第4位，預計2020年將成為全球致死原因第3位和經濟負擔第5位。2012年有超過300萬人死于COPD,占全球所有死亡的6%，從全球看來人口持續暴露于COPD危險因素及人口老齡化，未來10年COPD負擔將持續升高。國內流行病學資料顯示，慢性阻塞性肺病目前在我國城市居民主要死亡原因構成中占據第4位，農村居民主要死亡原因構成中占據第1位。COPD穩定期與急性加重期交替出現。急性加重期時患者在原有癥狀的基礎上出現呼吸困難、咳嗽和(或)咯痰明顯加重，加速肺功能惡化，引發嚴重的并發癥，甚至死亡。因此，預防急性加重，加強穩定期有效干預是改善COPD患者預后的關鍵。

現代醫學對COPD穩定期治療主要依靠吸入性激素控制炎癥反應，但吸入性激素在抑制機體免疫，增加感染風險方面存在不可避免的缺陷。尋找安全有效的治療手段尤為必要。中醫藥治療COPD穩定期具有療效明確、副作用小、經濟優勢明顯等特點，口服中藥與傳統非藥物療法作為中醫治療的重要組成部分，具有濃郁的中醫特色。現從病因病機、中醫治療兩方面綜述如下。

1 病因病機

COPD屬于祖國醫學“肺脹”“喘證”“咳嗽”范疇。古代文獻對于COPD早有記載。《黃帝內經·太素》最早描述相關癥狀“肺脹者，虛滿而喘咳”。后世醫家對此病潛方用藥記載詳細。《漢唐方書》中華佗治肺脹上氣神方曰：“患者肺脹氣急，咳嗽喘粗，眠臥不得，勢極沉重，氣似欲絕。宜用：紫菀六分，甘草(炙)八分，檳榔七枚，茯苓八分，葶藶子(炒)三合。上以水六升，煮取二升半，去滓，分三服，以快利為度”。《圣濟總錄》言：“論曰肺脹者手太陰經是動病也……治肺脹咳逆倚息，喘目如脫，脈浮大，越婢加半夏湯方”“治肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮心下有水，小青龍加石膏湯方”。肺主呼氣，腎主納氣，脾主運化，肺、腎、脾三臟關系密切。患者年老久病，臟器虧虛，肺之宣肅、腎之攝納、脾之運化皆為不利。氣機不暢，津液敷布不利，血液運行瘀滯，日久而至痰阻血瘀。痰濕瘀血阻滯氣機，損傷脈絡，與本虛互為因果，病情遷延不愈，肺、脾、腎三臟俱虛， 終成本虛標實之證。病機為本虛標實，治則宜扶正祛邪。

2 中醫治療

2.1 口服中藥

2.1.1 補肺固本：鐘南山等聯合廣州醫科大學第一附屬醫院、北京友誼醫院、復旦大學附屬中山醫院等8家研究機構共同參與的“玉屏風顆粒用于COPD有效性、安全性的隨機、雙盲、平行、安慰劑對照、多中心臨床研究”以“急性加重次數”和“生活質量”證實玉屏風顆粒可顯著減少慢阻肺急性加重次數、提高患者生活質量，有效驗證了玉屏風顆粒治療慢阻肺的有效性和安全性。同正衛等[1]將104例COPD穩定期患者隨機分為2組，干預組給予參芪補肺湯聯合西醫常規治療，對照組單純給予西醫常規治療，療程3個月，觀察有效率、肺功能、CAT評分、6MWD、中醫癥狀積分等指標，發現治療后各項指標干預組均優于對照組(P<0.05)，未探討安全性，提示參芪補肺湯治療COPD穩定期療效明確。

2.1.2 培土生金：胡濤等[2]將58例COPD穩定期肺脾兩虛型患者隨機分為2組，干預組給予參苓白術散聯合西醫常規治療，對照組單純給予西醫常規治療，療程4周，觀察肺功能、6MWD、肝腎功能等指標，發現治療后各項指標干預組均優于對照組(P<0.05)，未見明顯不良反應，提示參苓白術散治療COPD穩定期安全有效。華志[3]將112例COPD穩定期肺脾兩虛型患者隨機分為2組，干預組給予六君子湯聯合西醫常規治療，對照組單純給予西醫常規治療，療程3個月，觀察有效率、肺功能等指標，發現治療后各項指標干預組均優于對照組(P<0.05)，未見明顯不良反應，提示六君子湯治療COPD穩定期安全有效。

2.1.3 肺腎同調：劉希文等[4]將80例COPD穩定期患者隨機分為2組，干預組給予百令膠囊聯合西醫常規治療，對照組單純給予西醫常規治療，療程12周，觀察肺功能、SGRQ評分、ADL 評分等指標，未探討安全性，發現治療后各項指標干預組均優于對照組(P<0.05)，提示百令膠囊治療COPD穩定期療效肯定。向大開等[5]將80例COPD穩定期患者隨機分為2組，干預組給予金水平喘膏聯合西醫常規治療，對照組單純給予西醫常規治療，療程3個月，觀察臨床療效、肺功能、TNF-α、IL-8等指標，未探討安全性，發現治療后各項指標干預組均優于對照組(P<0.05)，提示金水平喘膏治療COPD穩定期療效確切。

2.1.4 其他：以上為中醫藥治療慢性阻塞性肺病常見基本治法，尚有肺、脾、腎三臟同調，兼顧活血化瘀、祛濕化痰、疏肝解郁等治法，臨床辨證論治，加減化裁。

2.2 非藥物療法

2.2.1 針刺療法：針刺療法通過刺激穴位，激發經氣，調整臟腑功能，使肺、腎、脾臟器得其濡養。使得清氣吸入充足，宗氣生成有源，氣機調暢，從而起到通調水道、運化痰濕、宣肅肺氣的目的。童娟等[6]將30例COPD患者隨機分為2組，干預組給予針刺聯合常規有氧運動，對照組單純給予有氧運動督導，療程5周，觀察年肺功能、6MWD、SGRQ評分等指標，發現治療后肺功能、6MWD干預組均優于對照組(P<0.05)，未探討安全性，提示針刺在提高COPD穩定期患者運動耐量方面療效確切。鄧創豪等[7]將44 例COPD患者隨機分為2組，干預組給予腹針聯合常規西藥治療，對照組給予常規西藥治療，療程6個月，觀察年發病次數、單次發病住院時間、肺功能及6min步行試驗等指標，發現治療后上述各項指標干預組均優于對照組(P<0.05)，未探討安全性，提示腹針在改善COPD穩定期患者生活質量、減少發病次數方面療效明確。

2.2.2 穴位貼敷：穴位貼敷是在經絡思想指導下的中醫外治法的重要組成部分，其通過透皮給藥的方式作用于人體穴位，以安全無創的特點受到中醫學者的廣泛青睞。王培東[8]將60例COPD患者隨機分為2組，干預組給予“雙息咳喘膏”穴位貼敷聯合常規西藥治療、對照組僅給予常規西藥治療，療程3周，觀察肺功能及白細胞總數、中性粒細胞百分比、IL-8、IgA、CD3+%、CD4+%、 CD8+%、CD4+/CD8+，發現治療后肺功能指標兩組間無明顯差異(P>0.05),余療效指標干預組均優于對照組(P<0.05)，未探討安全性指標，提示“雙息咳喘膏”在改善COPD穩定期炎性因子方面效果肯定。龔雪[9]等將70例COPD患者隨機分為2組，干預組給予穴位貼敷聯合沙美特羅氟替卡松吸入治療，對照組給予單純吸入治療，療程30d，觀察兩組癥狀積分、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、肺功能、臨床療效、急性加重次數等指標，發現上述指標干預組均優于對照組(P<0.05)，其中咳嗽、喘累癥狀積分顯著優于對照組(P<0.01)，未探討安全性指標，提示穴位貼敷在改善COPD穩定期免疫及肺功能，減少復發次數方面療效顯著。

2.2.3 穴位埋線：穴位埋線通過穴位封閉、針刺效應及長期理化刺激三位一體的綜合作用達到對局部穴位的長期刺激。其以臨床操作簡便、選穴多樣性不良反應小、干預措施規范化等特點成為臨床試驗研究的熱點。吳熙等[10]將100例COPD患者隨機分為2組，干預組給予參附注射液穴位埋線聯合西藥常規治療，對照組給予單純西藥常規治療，療程12周，觀察有效率、急性加重次數、中醫證候積分、肺功能、CD3+、CD4+、TNF-α、IL-6、TLR4、MyD88指標，發現治療后干預組各項指標均優于對照組(P<0.05)，未探討安全性指標，提示參附注射液穴位埋線在減少COPD穩定期急性加重次數，提高機體免疫功能方面療效明確。廖毓香等[11]將116例COPD患者隨機分為2組，干預組給予穴位埋線聯合西藥常規治療，對照組給予單純西藥常規治療，療程1年，觀察中醫證候積分、CAT評分、肺功能、1年中急性加重次數，發現干預組在治療后(3個月、1年)的CAT評分、治療后(3個月、6個月、1年)的中醫證候積分及治療后(6個月、1年)的肺功能與對照組相比改善更顯著(P<0.05)，但治療后6個月的CAT評分無明顯改善(P>0.05),未探討安全性指標，提示穴位埋線在改善COPD穩定期患者肺功能、提高生活質量等方面療效肯定。

2.2.4 穴位注射：穴位注射是針刺和現代醫學的結合，以其起效迅速受到臨床關注。袁古治[12]將60例COPD患者隨機分為2組，干預組以自血穴位注射療法聯合西醫常規治療干預，對照組給予單純常規西醫治療，療程30d，觀察6MWD、CAT評分、mMRC評分，發現治療后干預后各項指標均優于對照組(P<0.05)，未探討安全性指標，提示自血穴位注射療法在改善COPD穩定期患者肺功能及癥狀方面療效確切。梁翠芬[13]將43例COPD患者隨機分為2組，干預組以穴位注射足三里聯合西醫常規治療，對照組以布地奈德/福莫特羅粉吸入劑或噻托溴銨粉霧劑治療，療程12周，觀察肺功能、TNF-α、IL-8、CAT評分，發現治療后干預組各項指標均優于對照組(P<0.05)，未探討安全性指標，提示穴位注射足三里療法在改善COPD穩定期患者肺功能、臨床癥狀及調節免疫方面療效肯定。

2.2.5 傳統功法：六字訣呼吸操、八段錦、五禽戲等是國家體育總局健身氣功管理中心確認推廣的健身氣功功法。鄧麗金等[14]將60例COPD患者隨機分為2組，對照組給予全身呼吸操訓練，干預組在此基礎上聯合六字訣呼吸操，療程12周，觀察MRC呼吸困難評分、6MWD、SGRQ評分，治療后干預組各項指標均優于對照組(P<0.05)，未描述安全性指標。研究提示傳統“六字訣呼吸操”在COPD穩定期患者肺康復方面療效確切。吳艷等[15]將150例COPD患者隨機分為A組、B組、C組,三組均給予常規基礎治療，A組加以八段錦運動康復鍛煉聯合中藥小青龍湯內服干預，B 組僅給予八段錦運動康復鍛煉，C 組作為對照組，療程3個月，以6MWT、Borg 評分為療效指標，發現治療后2個干預組兩項指標均優于對照組，且治療后6個月的隨訪研究表明療效持續存在(P<0.05)，未提及安全性指標，提示八段錦改善COPD穩定期活動耐量療效確切。倪曉梅等[16]將50例COPD患者隨機分為2組，對照組無運動項目，干預組給予五禽戲監督鍛煉，療程12周，觀察HAMA、HAMD、SGRQ等指標，發現治療后干預組三項指標均優于對照組(P<0.05)，未提及安全性指標，提示五禽戲改善COPD穩定期呼吸癥狀及焦慮抑郁狀態療效明確。

2.3 其他 中藥注射劑是中醫藥與現代醫學結合的產物，但顯有中藥注射劑干預COPD穩定期方面報道，期待在中醫辨證論治思想指導下，依托循證醫學平臺，開發更多安全有效的中藥注射劑。此外，中藥霧化、中藥熏蒸、中藥足浴等在保健方面亦有報道，但有效性尚待進一步證實。

3 結語

COPD穩定期是近年來研究的熱點，現代醫學在疾病治療上存在某些矛盾性問題，尋找安全有效的治療手段，協助或單獨干預COPD穩定期，預防急性加重是臨床當務之急。COPD穩定期病因病機為肺、脾、腎三臟俱虛， 本虛標實。治療上常規口服藥物以補肺固本、培土生金、肺腎同調為主要治法潛方用藥，以針刺療法、穴位貼敷、穴位埋線、穴位注射、傳統功法為代表的非藥物療法作為國家大力弘揚的中醫特色治療手段通過多靶點協同作用的方式起到調陰陽、和氣血、生津液的作用，使機體逐漸達穩態。中醫藥治療COPD療效確切。整理諸多文獻發現部分臨床試驗研究有待提高。個別研究設計存在樣本量偏小，隨機、分配隱藏不明確，主要療效指標不甚明確，結局指標主觀化，安全性指標設計缺失等缺陷，需要設計更規范的大樣本隨機對照試驗進一步確定。綜上，中醫藥治療COPD穩定期方法眾多，療效明確，干預手段經濟便利，值得推廣。期待在更嚴謹的試驗設計思路指導下，更多高級別證據為中醫藥治療COPD穩定期提供臨床指導。