顱內(nèi)出血的臨床特征與頭頸16排螺旋CT檢查的相關性分析

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顱內(nèi)出血是顱腦損傷后的常見并發(fā)癥，將導致病人住院時間顯著延長以及出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，甚至導致病人植物生存或者死亡[1-2]。造成顱內(nèi)出血的原因比較多，常見的原因有手術中術區(qū)止血不確切、術中導致引流靜脈損傷造成出血、術中過度牽拉腦組織造成腦挫傷等[3-4]。分析顱內(nèi)出血的臨床特征與發(fā)病原因，對神經(jīng)外科醫(yī)師改進手術操作與改善預后有著重要的意義。而隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，CT檢查得到了廣泛的應用，其擁有更高的時間分辨率和空間分辨率，有利于病變的展示[5-6]。而頭頸CT掃描是確診術后顱內(nèi)出血并充分了解出血量、出血位置等信息的主要手段，也是早期發(fā)現(xiàn)術后顱內(nèi)出血常用的手段[7-8]，但在我院的應用還較少。本研究旨在探討顱內(nèi)出血的臨床特征和頭頸16排螺旋CT檢查的相關性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月—2015年12月在我院診治的顱腦創(chuàng)傷術后顱內(nèi)出血病人72例，納入標準：顱內(nèi)出血經(jīng)術后病理檢查證實；明確的頭部外傷史；研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：由于頸部運動或靜脈內(nèi)對比劑偽影造成影像質(zhì)量不佳；需要心肺復蘇者；近期有口服抗凝藥物史；既往有肝、腎、血液系統(tǒng)及其他可以引起凝血及纖溶功能改變的疾病；嚴重的胸腹部損傷；病情惡化短時間內(nèi)死亡未能進行CT掃描者。其中男40例，女32例；年齡20～78(60.42±5.98)歲；體質(zhì)指數(shù)(22.95±3.18)kg/m2；受傷至入院時間0.5～6.0 (1.37±0.44)h；致傷原因：交通傷49例，跌傷21例，高處墜落傷1例，砸傷1例；格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)：3～8分40例，9～12分20例，13～15分12例；臨床表現(xiàn)：頭痛62例，嘔吐42例，意識障礙32例，肢體運動障礙26例。

1.2 檢查方法 使用GE Lightspeed Plus 16排螺旋CT機，病人取仰臥位，進行頭頸軸位平掃，掃描參數(shù)：有效層厚5.0 mm，X線準直寬5 mm，3∶1的螺距。平掃后進行軸位增強掃描，掃描參數(shù)：3∶1的螺距，有效層厚2.5 mm，X線準直寬度2.5 mm，重建間隔1.2 mm；采用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對比劑(歐蘇)80～90 mL，流率2.5～3.0 mL/s，在注射非離子型對比劑20 s后開始掃描。原始數(shù)據(jù)傳至配套的工作站，對軸位圖像進行血管成像后處理。

1.3 觀察指標 由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生獨立閱片并最終達成一致意見。記錄顱內(nèi)出血的CT特征，通過調(diào)查數(shù)據(jù)分析判定顱內(nèi)出血發(fā)生的因素，同時進行診斷價值的分析。

2 結 果

2.1 CT影像學特征 72例病人中，CT判定為顱內(nèi)出血67例，檢出率為93.1%。CT表現(xiàn)為顱內(nèi)高密度影22例，高低混雜密度影50例；病灶周圍明顯水腫42例，病灶部分增強30例；形態(tài)不規(guī)則60例，圓形或橢圓形12例。其中術后立即出血(出血發(fā)生在術后3 h內(nèi)，發(fā)生在手術室內(nèi)、復蘇室內(nèi))22例，術后超早期出血(出血發(fā)生在術后3～6 h)30例，術后早期出血(出血發(fā)生在術后6～24 h)18例，術后晚期出血(出血發(fā)生在術后24 h以后)2例。

2.2 臨床特征與CT檢查的相關性 以病人的臨床特征等相關調(diào)查資料作為自變量，以CT檢查顱內(nèi)出血作為應變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示意識障礙(OR=3.445)、術中出血量(OR=2.978)、合并高血壓(OR=3.629)、腦室外引流(OR=4.198)為導致顱內(nèi)出血的主要危險因素(均P<0.05)。詳見表1。

表1 顱內(nèi)出血的臨床特征和頭頸16排螺旋CT檢查的相關性

3 典型病例

病人，男，56歲，主因車禍導致顱腦損傷入院治療，嗜睡，查體能夠配合，口齒不清，體溫：37.8 ℃，血壓：156/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頸抵抗陰性，雙側瞳孔等大等圓，左側肢體肌力Ⅲ級，巴氏征陽性，右側肢體肌力Ⅴ級，巴氏征陰性，右側膝腱反射(+)，左側膝腱反射(++)，雙側肌張力無明顯改變，合并有高血壓疾病。入院時頭頸CT掃描見圖1。入院當天病人在全身麻醉下行開顱血腫清除術，術后送入神經(jīng)外科監(jiān)護室，術后4 h出現(xiàn)復蘇困難，自主呼吸弱，術后12 h急診行頭頸CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，見圖2。頭頸CT提示原病變部位再出血，手術指征明確。再次急診行顱內(nèi)血腫清除術+腦室外引流術，手術順利，術后16 d出院。

4 討 論

目前顱腦損傷作為醫(yī)學研究的重點和難點，已成為威脅人類健康的一大殺手，其病變機制復雜，臨床治療難度頗大[9]。隨著神經(jīng)外科手術技術的發(fā)展，特別是雙極電凝、手術內(nèi)鏡、手術顯微鏡等手術器械的應用，使得顱腦損傷術后顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯下降。但考慮到顱內(nèi)出血的嚴重后果，如何預防和處理顱腦損傷術后顱內(nèi)出血仍是神經(jīng)外科醫(yī)師在圍術期必須高度重視的問題[10]。

圖1 入院時頭顱CT掃描

圖2 開顱血腫清除術后12 h頭顱CT掃描

顱腦損傷術后加強對病人生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等的監(jiān)測，是早期發(fā)現(xiàn)術后顱內(nèi)出血最根本和最重要的措施，但是多存在滯后性[11]。同時由于顱內(nèi)出血的發(fā)病位置比較特殊，導致診斷更加困難。多排螺旋CT檢查是現(xiàn)代醫(yī)學的一項重要舉措，通過檢查不僅能夠?qū)Σ∪说牟∽冃再|(zhì)進行詳細的確認，對于輔助治療和復查治療效果也有很好的效果[12]。本研究顯示，72例病人中，CT判定為顱內(nèi)出血67例，檢出率為93.1%。顱內(nèi)出血的CT表現(xiàn)特點為密度不均勻、形態(tài)不規(guī)則，血腫周圍有時可見廣泛而顯著的水腫，增強掃描可見病灶的部分強化，部分病例可見囊腔形成或鈣化影。并且CT檢查作為高端的影像學檢測儀器，不僅能對病人的各項生理指標進行詳盡的檢查，同時能對一般顱腦損傷后的血腫等病變機制進行仔細評估，從而有利于提高檢出率。同時CT觀察到術后立即出血22例，術后超早期出血30例，術后早期出血18例，術后晚期出血2例，表明術后6 h內(nèi)頭頸CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的概率最高，也說明這個時間段的CT檢查仍是效率最高的。

顱腦創(chuàng)傷術后顱內(nèi)出血的原因多種多樣，臨床診斷存在一定的困難，同時由于臨床癥狀急劇惡化，也不利于臨床診斷[13]。而充分了解開顱術后顱內(nèi)出血的危險因素，能夠在術前即對高危病人進行預警，幫助神經(jīng)外科醫(yī)師在圍術期各個環(huán)節(jié)加強病人的監(jiān)護，有利于改善預后[14]。本研究Logistic多因素回歸分析結果顯示，意識障礙、術中出血量、合并高血壓、腦室外引流為導致顱內(nèi)出血的主要危險因素(P<0.05)。高血壓可導致動脈粥樣硬化改變，控制高血壓仍然是預防顱內(nèi)出血的重要措施[15-16]。而通過CT檢查能夠清楚地看到其病變范圍，透過顱腦創(chuàng)傷周圍骨質(zhì)的變化情況，可以更及時地了解病人的病情，有利于指導手術治療；而詢問外傷史、血液病史和抗凝治療史等有助于疾病的鑒別診斷[17-19]。

頭頸16排螺旋CT檢查能有效反映顱腦損傷病人的早期病變特征，評估預測顱內(nèi)出血的危險因素，有利于指導手術治療，從而減少顱內(nèi)出血的發(fā)生，有很好的應用價值。