后腹腔鏡與開放性腎腫瘤切除術治療對腎腫瘤患者血清皮質醇、uPA、VEGF和IGF-1水平的影響

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外科手術治療對控制腎腫瘤細胞的轉移、復發及提高生存率至關重要。臨床文獻[1]指出，外科手術是腎腫瘤的首選治療途徑，包括根治性切除、腎部分切除兩種，對于直徑<4mm的腎細胞腫瘤經盡早腎部分切除手術干預后5年生存率可達95%。因此對腎腫瘤患者進行早期確診及實施手術治療至關重要。隨著近年來腹腔鏡技術的不斷改進與廣泛應用，后腹腔鏡根治性腎切除術(Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy，RLRN)創傷小、恢復快、并發癥少等優點更加突出，已有大量文獻[2-3]證實其與開放性腎部分切除術(Open partial nephrectomy，OPN)相比，治療療效更顯著，安全性更高。但目前極少見二者對腎腫瘤患者血清相關實驗室指標的影響分析。為此，本文回顧性分析120例腎腫瘤患者的臨床資料，探究RLRN、OPN對患者血清皮質醇、尿激酶型纖溶酶原激活物(urokinase type plasminogen activator，uPA)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factors-1，IGF-1)等指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本醫院腫瘤科2014年7月～2017年10月期間收治的120例腎腫瘤患者的臨床資料，其中105例因不同程度的無痛性肉眼血尿、腰痛、低熱等就診，僅15例在體檢時經CT或MRI檢查發現。病例入選標準：年齡≥30歲；具備相關手術指征；術前CT或MRI檢查結合術后病理學明確診斷，為單發腫瘤，T1～T2 N0M0期；對側腎功能良好；簽署手術知情同意書，臨床各項資料完善，并愿意配合完成隨訪。排除標準：術后病理證實為T3期及以上腎癌或伴發局部淋巴結轉移；術前伴發血壓、血糖控制不良；術前曾接受生物治療或分子靶向藥物治療；需行雙腎部分切除或其他器官聯合切除；既往曾接受患側腎臟手術；合并急性炎癥、發熱、免疫系統疾病及嚴重的心腦血管疾病；合并或既往曾發生其他惡性腫瘤；存在凝血功能障礙。根據患者自愿選擇的手術方法不同分為RLRN組80例、OPN組40例。RLRN組患者中，男49例(61.25%)，女31例(38.75%)，年齡47～75(58.60±7.54)歲，腫瘤直徑1.0～8.5(5.83±1.40)cm，包括左側腎46例、右側腎34例。OPN組患者中，男28例(70.00%)，女12例(30.00%)，年齡47～75(59.06±8.11)歲，腫瘤直徑1.0～8.5(5.46±2.05)cm，包括左側腎23例、右側腎17例。兩組上述基線資料數據接近，比較無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均實施全身麻醉，手術由醫院同一組醫師進行。根據視腫瘤部位取左或右側臥位。OPN組經腹膜后途徑取11肋緣下切口，使腎周筋膜、腎蒂及腎周圍脂肪充分顯露，分離和結扎，保留腎腫瘤周邊脂肪，以動脈鉗阻斷腎動脈，完整切除腎腫瘤、腎脂肪及囊腎蒂淋巴組織；同時清掃血管旁癌旁組織；留置腹膜后1根引流管以常規引流，逐層縫合切口。RLRN組經腹膜后途徑，選擇3個Trocar穿刺點，分別位于髂嵴上方2cm、腋后線11肋下處及腋前線肋緣下處2cm處；建立后腹腔并維持氣腹；充分游離腎臟及腫瘤組織，顯示腎蒂、輸尿管，阻斷腎動、靜脈、輸尿管，切斷后分離脂肪囊經擴大的腋后線切口完整取出腎臟、腎周筋膜、腎門淋巴結切，放置乳膠管1根以常規引流，逐層縫合切口。所有患者術后均加強支持治療，給予抗生素輸注預防傷口及肺部感染。

1.3 觀察指標 (1)記錄所有患者手術進行情況，包括手術時間、出血量、肛門排氣時間、置管時間、術后住院時間及術后并發癥發生率。(2)分別于術前、術后24h采集所有患者空腹外周靜脈血4ml，加入EDTA作為抗凝劑，30min內于1000r/min離心機進行15min離心處理，取上清于-20℃保存待檢；采用放射免疫法測定皮質醇水平，水平，采用雙夾心ELISA法測定uPA、VEGF含量，采用化學發光法檢測IGF-1濃度，試劑盒均購自上海源葉生物有限公司，均嚴格按照試劑盒操作說明進行。

2 結 果

2.1 比較兩組完成效果 與OPN組相比，RLRN組手術時間與之接近，差異不明顯(P>0.05)，但出血量明顯少，術后肛門排氣時間、置管時間及住院時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較(±s)

2.2 比較兩組術后并發癥發生情況RLRN組切口感染、皮下氣腫、肺部感染發生率依次為2.50%、3.75%、1.25%，明顯低于OPN組的15.00%、17.50%、10.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 比較兩組術前、術后血清指標變化 兩組術前血清標本中皮質醇、uPA、VEGF和IGF-1水平接近，差異不明顯(P>0.05)，術后24h血清皮質醇明顯升高，uPA、VEGF、IGF-1明顯下降，但RLRN組皮質醇升高幅度明顯較OPN組小，uPA、VEGF、IGF-1降低幅度明顯較OPN組大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后血清指標變化比較(±s)

3 討 論

本研究將120例腎腫瘤患者根據手術方法不同分為RLRN組80例、OPN組40例，結果顯示與OPN組相比，RLRN組手術時間與之接近，差異不明顯，但出血量明顯少，術后肛門排氣時間、置管時間及住院時間明顯縮短；且RLRN組切口感染、皮下氣腫、肺部感染發生率依次為2.50%、3.75%、1.25%，明顯低于OPN組的15.00%、17.50%、10.00%，證實與OPN相比，RLRN治療腎腫瘤患者手術效果更好，術后恢復快，安全性高。與國內、國外近期[4-5]相關報道論點一致，主要原因為OPN造成的大手術切口及更多的術中出血量可導致術后腸胃功能、手術切口等恢復較慢，增加并發癥風險，最終延長住院時間；而與之不同的是，RLRN為微創手段，手術視野好，手術切口小，對患者造成的創傷輕，術中出血量少，且術后疼痛輕，可加快腸胃功能恢復及傷口愈合，最終加速術后恢復進程。

除了上述手術完成效果以外，近年來，腎腫瘤患者術后實驗室指標及微觀分子水平的改善效果逐漸引起臨床關注，如王錦濤等[6]的報道認為術后血清胱抑素C、尿素、血清肌酐、尿酸等腎功能指標與腎腫瘤根治術的手術效果及預后密切相關；楊渝等[7]的報道指出，患者圍術期氧化應激反應指標、紅細胞糖代謝水平、微炎癥指標水平的變化可一定程度反映OPN、RLRN治療效果的差異。本研究通過檢測實驗室指標，發現兩組術前血清皮質醇、uPA、VEGF和IGF-1水平接近，術后24h血清皮質醇明顯升高，uPA、VEGF、IGF-1明顯下降，但RLRN組皮質醇升高幅度明顯較OPN組小，uPA、VEGF、IGF-1降低幅度明顯較OPN組大。其中皮質醇與手術引起的機體應激反應程度密切相關，OPN、RLRN可成為應激源，通常圍術期波動大，其血清水平的升高往往提示機體應激反應、炎癥反應強烈，嚴重時可引起機體神經、免疫、內分泌、代謝及造血功能發生改變[8]。本研究所有患者術后24h血清皮質醇明顯升高，而RLRN組升高幅度低，體現RLRN對患者的氧化應激反應程度輕，與手術減輕患者機體創傷和術后疼痛有關，從而有助于維持機體內環境的穩定。

uPA為絲氨酸蛋白酶中的一種，是常見的腫瘤標志物；通常情況下，腫瘤組織中的具有活性的uPA可能轉化為纖溶酶，發揮降解腫瘤細胞基底膜、細胞外基質成分的作用，繼而與腫瘤細胞的侵襲、轉移密切相關。目前，已證實uPA在宮頸癌、胰腺癌等腫瘤組織中過表達[9-10]。作為血管內皮生長因子家族的成員，VEGF為促進淋巴管再生的因子之一，是迄今人類發現的最具特異性的淋巴管生長刺激因子。臨床病理學研究證實，VEGF具有誘導淋巴管生成、生長及介導腫瘤細胞播散與區域淋巴結轉移的作用[11]。IGF-1屬于生長調節素的一種，也是有絲分裂促進因子，對細胞周期運行與增加mRNA表達有促進作用[12]；此外，IGF-1可通過絲裂原激活蛋白激酶等通路抑制細胞凋亡，從而促進腫瘤細胞增殖、轉移；研究顯示[13]，血清IGF-1含量異常增高者結腸癌等腫瘤的發病率可增加數倍；羅昭強等[14]的前期研究表明血清IGF-1水平升高可能提示腎功能受損。本研究證實與OPN相比，RLRN治療有助于改善腎腫瘤患者術后uPA、VEGF和IGF-1水平，推測原因為RLRN的開展可控制腎臟缺血，腫瘤清除徹底，對腹腔內器官影響小，可防止各臟器功能受到損傷和腫瘤遺留在腹腔中擴散傳播的可能，對免疫功能及神經內分泌功能影響較小等。

綜上所述，RLRN更有助于改善腎腫瘤患者血清皮質醇、uPA、VEGF和IGF-1等微觀分子水平。