關節鏡下經髕腱入路空心拉力螺釘復位 固定治療脛骨髁間嵴撕脫骨折*

徐海濤，朱威宏，陳游，李輝，竇鵬程

（1.湖南省第二人民醫院 骨科，湖南 長沙 410007；2.中南大學湘雅二醫院 骨科，湖南 長沙 410011）

PONCET在1875年報道了前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨髁間嵴止點撕脫骨折（tibial eminence fracture，TEFx）[1]，這種損傷臨床上相對少見，是一種特殊的關節內損傷，常發生在交通事故和運動損傷等暴力作用下，文獻報道發病率約為十萬分之三[2]。主要發病機制為：青少年在骨骺未閉時，由于脛骨近端骨骺軟骨較多，當ACL承受暴力時，可能會發生骨塊較大的撕脫骨折；而成人在軸向負荷下，膝關節過伸和股骨外旋時承受低速暴力時，亦可導致TEFx[3-4]。

關節鏡技術以其創傷小、操作簡捷和康復快等優勢，已成為治療TEFx的主要方法。可供選擇的方法也有很多，主要包括：縫線、鋼絲、金屬螺釘、可吸收螺釘、懸吊式固定和帶線錨釘等[5-10]。每種內固定方式各有其優勢，也有需要完善改進之處。臨床上往往需要根據患者的骨折類型和手術醫生自身技術特點進行選擇。筆者2014年1月－2015年12月在關節鏡下經髕腱入路，采用帶墊片金屬空心拉力釘復位固定處理TEFx患者23例，取得良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得中南大學湘雅二醫院倫理委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。本科2014年1月－2015年12月共收治TEFx患者23例，均在關節鏡下經髕腱入路采用帶墊片金屬空心拉力螺釘進行復位固定。其中，男17例，女6例；右側14例，左側9例；年齡16～53歲，平均27.8歲；交通事故傷11例，運動損傷7例，摔傷5例，均為急性損傷。納入標準：①Meyers-McKeever分型Ⅱ型以上骨折；②CT三維重建顯示撕脫骨塊較大。術前行前抽屜試驗、Lachman試驗均陽性，并進行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm、Tegner和國際膝關節文獻委員會（the International Knee Documentation Committee，IKDC）評分評估患側膝關節功能。所有患者術前膝關節正側位片均可見脛骨髁間嵴有不同程度撕脫性骨折（圖1）。膝關節CT三維重建詳細評估TEFx的位置、大小、碎裂程度以及移位情況。本組病例Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例。術前體查考慮有合并韌帶損傷或軟骨損傷者，則需行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，尤其需要排除膝橫韌帶或半月板前腳嵌頓于骨折面，以免影響骨折愈合[11]。排除標準：①全層關節軟骨損傷（Outerbridge分級≥3級）；②年齡＞ 60歲或＜16歲；③合并后交叉韌帶損傷或側副韌帶損傷。

1.2 手術方法

圖1 術前 X-Ray 示Ⅲ型 TEFx（右膝）Fig.1 Images of pre-operative X-Ray of type III TEFx

患者連續硬膜外麻醉后取仰臥位，止血帶置于患側大腿根部。麻醉后再次全面檢查膝關節，以準確評估韌帶穩定性。取膝關節鏡標準前外側和前內側入路，檢查關節軟骨、內/外側半月板和交叉韌帶等損傷情況。清除關節內積血以及增生的脂肪墊，取出游離骨軟骨碎塊，并將可能存在的膝橫韌帶和內外側半月板前角的嵌頓解除，以利于TEFx復位（圖2A）。同時對合并的半月板撕裂進行部分切除或縫合。若為髁間嵴陳舊性骨折則需清理、切除瘢痕組織，打磨脛骨髁間嵴骨床和撕脫骨折塊，直至松質骨裸露并有滲血，以利于撕脫骨折良好復位。關節清理滿意后，探鉤嘗試復位骨折塊以確定拉力螺釘的進針點位及方向。屈膝90°并輕度外旋膝關節，緊貼髕骨下極取髕腱正中入路，沿矢狀面與脛骨平臺關節面成30～45°置入定位導針（?=1.2 mm），臨時復位固定TEFx（圖2B）。C臂透視下確認骨折復位情況以及導針的方向及長度，切忌進針過深傷及后方的神經血管。確認滿意后，沿定位導針套入空心鉆，鉆透骨質，擰入空心拉力螺釘固定骨折塊，螺釘長度以滿足骨折復位又不穿出后方皮質為宜，約為30～45 mm（圖2C）。需要注意的是，TEFx多伴有ACL體部不同程度損傷，術中復位骨折時可加深骨床，以盡量恢復ACL張力。術中如果單枚螺釘固定骨折時不能有效控制骨塊旋轉，則可在臨近部位加用1枚螺釘固定。TEFx復位固定處理完畢后，伸膝時檢查釘尾是否撞擊髁間窩，再次探查ACL張力以及固定后骨折塊穩定性（圖2D）。然后徹底沖洗、止血、縫合包扎切口。

圖2 關節鏡下手術過程Fig.2 Images of intra-operation under arthroscopy

1.3 術后康復

術后即刻在膝關節可活動支具保護下進行股四頭肌力訓練、踝泵訓練。膝關節伸直位固定2周，術后2～4周開始部分負重并逐漸增加膝關節活動范圍達0～90°，4～8周逐步增加膝關節活動范圍至120°。8周后去除支具，開始膝關節全范圍活動度鍛煉，并開始正常行走，12周可進行慢跑，24周可參加體育訓練。

1.4 術后隨訪及評價

術后隨訪采用Lachman試驗、前抽屜試驗、VAS、Lysholm、Tegner和IKDC評分等綜合評價患側膝關節功能。術后1、3及6個月攝患肢膝關節正側位片評估骨折愈合情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前術后臨床資料用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖3 術后 X 線片所示Fig.3 Images of post-operative X-ray

23例患者均得到隨訪，隨訪時間30～40個月，平均36個月。術后X線片示TEFx均復位良好（圖3A），術后3個月X線片示骨折均愈合（圖3B）。無1例感染、關節僵硬、伸直受限、復位丟失及神經血管損傷等并發癥。最終隨訪患側膝關節活動度均恢復正常，前抽屜試驗、Lachman試驗均陰性。VAS評分術前（4.8±1.2）分，最終隨訪為（1.2±0.8）分，差異有統計學意義（t=18.72，P=0.003）；Lysholm 評分術前為（50.8±6.2）分，最終隨訪為（90.8±5.4）分，差異有統計學意義（t=-42.64，P=0.000）；Tegner評分術前為（4.0±1.0）分，最終隨訪為（5.1±1.2）分，差異有統計學意義（t=-16.82，P=0.005）；IKDC 主觀評分術前為（52.5±7.4）分，最終隨訪為（91.5±5.7）分，差異有統計學意義（t=-40.58，P=0.000）。見 附表。

附表 治療前后膝關節功能相關評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of knee function score before and after treatment （score，±s）

附表 治療前后膝關節功能相關評分比較 （分，±s）Attached table Comparison of knee function score before and after treatment （score，±s）

時間 VAS評分 Lysholm評分 Tegmer評分 IKDC評分術前 4.8±1.2 50.8±6.2 4.0±1.0 52.5±7.4最終隨訪 1.2±0.8 90.8±5.4 5.1±1.2 91.5±5.7 t值 18.72 -42.64 -16.82 -40.58 P值 0.003 0.000 0.005 0.000

3 討論

3.1 TEFx 的概述

目前TEFx的治療主要遵循Meyers-McKeever分型：Ⅰ型為骨折未移位；Ⅱ型為骨折部分移位；Ⅲ型為骨折完全移位[12]。而ZARICZNYJ[13]在此基礎上補充了Ⅳ型為Ⅲ型骨折呈粉碎性。Ⅰ型和Ⅱ型骨折可通過伸直位支具固定等保守治療獲得愈合，但是Ⅱ型骨折經保守治療后可能發生再移位或畸形愈合，從而出現髁間窩撞擊、ACL松弛以及膝關節不穩等癥狀，故對于Ⅱ型骨折是否需要手術仍有分歧。近年來，隨著相關解剖研究的深入、手術技術的進步以及患者功能要求的提高，多數學者建議：對于Ⅱ型骨折，需行解剖復位內固定以恢復ACL的生物力學和膝關節運動學特性。而對于Ⅲ型和Ⅳ型骨折，則一致認為必須早期手術治療給予解剖復位及牢固固定，以免出現骨折不愈合或畸形愈合而導致的膝關節功能障礙[3-4]。

3.2 常用治療 TEFx 手術方法的優缺點

常用的關節鏡下治療TEFx的內固定方式，主要包括：高強縫線、鋼絲、可吸收螺釘、懸吊式固定、金屬螺釘以及帶線錨釘等[5-10]。總的原則是：既要簡便、有效地實現骨折塊解剖復位和堅強固定，同時避免內固定物對骨折塊切割破壞。采用鋼絲或高強度縫線，經骨折塊兩側鉆取骨隧道，交叉壓配固定撕脫骨折塊，但很難完全覆蓋骨折區域。而鋼絲及縫線初始固定強度不夠，可能發生骨折塊復位不全、骨折再移位以及術后鋼絲或縫線斷裂等并發癥[5-7]。可吸收螺釘具有良好的生物相容性和生物力學性能，能夠誘導骨再生且不需要二次手術取出。但其初始固定強度有待增強，不利于術后早期功能鍛煉，臨床選擇仍較為謹慎[8-9]。近年來，學者們把肩袖修復的內外排技術應用于TEFx的治療，基本原理是：分別于骨折塊一側擰入帶線錨釘，錨釘縫線對ACL基底部多方向縫合編織后，于對側采用外排釘，將已擰入的帶線錨釘縫線收結固定，同時將TEFx復位固定。此項技術不穿過骨折塊而維持了骨折塊的完整，避免了螺釘、縫線或鋼絲固定時穿透或壓迫骨折塊從而形成的切割或擠壓[10，14]。但學習曲線較長、多顆錨釘費用較昂貴且對ACL脛骨側血運也有破壞，錨釘有可能拔出，目前尚難以廣泛普及使用[15]。

3.3 金屬空心拉力螺釘治療 TEFx的臨床療效

帶墊片金屬空心螺釘可以產生高達2000～3000 N的拉力，足以使骨折塊進行堅強固定并可耐受術后早期的康復訓練，操作簡便、易于掌握且手術時間短，已成為目前臨床上應用最廣泛的內固定方式[16]。本組病例均在關節鏡下經髕腱入路，利用帶墊片金屬空心拉力螺釘內復位固定TEFx，操作簡單、固定可靠，同時可解剖重建ACL下止點。使用墊片可以使TEFx復位后應力均勻分布，增加骨折復位后的穩定性。如果骨折塊較大，可增加一枚螺釘來使骨折塊復位更好。經髕腱入路，使空心螺釘進釘方向與骨折斷面垂直，則可獲得最大穩定性，術中常規屈膝90°外旋位，空心螺釘最大固定角度可達到40～45°。此技術易于掌握，避免了帶線錨釘在關節腔內復雜的縫線管理，明顯縮短手術時間。固定完成后，屈伸膝關節檢查釘尾與髁間窩是否有撞擊，注意螺釘尾部進入骨折塊不宜過深以免固定失效，而使用墊片可預防骨折塊碎裂[17]。需要指出的是，金屬螺釘固定強度較大，故要求骨折塊完整，直徑較大，以滿足最小螺釘的置入要求。如遇撕脫骨片小而薄或者骨折塊碎裂時（Mevers-McKeever Ⅳ型骨折），則不宜選用螺釘固定，而可選擇采用縫線或帶線錨釘技術[10]。對于青少年骨骺線未閉合的患者，因有螺釘穿透脛骨近端骨骺線的風險，可能損傷生長中心從而導致脛骨平臺局部發育停滯，故臨床上不推薦使用。也有學者選擇骺板內螺釘固定青少年TEFx，避免了對骨骺線的損傷，臨床效果滿意[18]。術中需要注意的是，切忌復位不準確就盲目鉆入定位導針或空心鉆，一般置入定位導針重復次數不超過3次，以免造成TEFx骨塊碎裂影響復位。

3.4 TEFx 治療方法的研究現狀

雖然關節鏡下復位固定TEFx的方法很多，但目前仍無公認的標準治療方法。因此，有些專家試圖在手術方法上做出改良。BOUTSIADIS等[19]用四點法復位固定TEFx，以期獲得骨折塊最大程度的復位。而GANS等[20]采用混合式固定（可吸收擠壓螺釘加縫線或帶線錨釘）治療TEFx，獲得了更令人滿意的固定強度。而在生物力學方面的研究也進展顯著。MAHAR等[21]研究發現，螺釘和縫線固定TEFx失敗，通常與螺釘和縫線切割骨折塊有關。然而，螺釘固定和縫合固定，對于固定失效的最終負載沒有顯著性差異。OSTI等[22]認為，關節鏡手術與關節切開術相比，減少了軟組織病變、術后疼痛和住院時間長等并發癥。而縫線技術與空心螺釘技術相比，避免了二次手術取出螺釘，但需要更長時間的固定才能逐步負重。IN 等[23]在新鮮尸體標本上，對金屬螺釘、雙股愛惜邦縫線及可吸收帶線錨釘固定TEFx后的生物力學強度進行了對比研究，結果證實：帶線錨釘縫合固定所能達到的初始固定強度并不比金屬螺釘和縫線法差，且加載負荷后的移位程度最小。SAWYER等[14]認為，帶線錨釘技術初始穩定性好，適合所有類型的有移位的TEFx，且允許早期快速康復，尤其適用于骨折塊細小、碎裂或者骨骺未閉者。有研究[24]共分析了41例患者，分別采用不可吸收縫線和可吸收縫線復位固定TEFx，術后兩組客觀及主觀評估結果差異無統計學意義，認為兩種方法都安全可靠。同組研究人員[25]隨后在一項尸體研究中，比較了4種不同關節鏡技術復位固定TEFx的生物力學結果，最終認為，使用頸套結技術縫合可提供更高的最大載荷水平，而帶線錨釘組的最終移位距離最小。

綜上所述，筆者認為，膝關節鏡下經髕腱入路，利用帶墊片金屬空心拉力螺釘復位固定治療TEFx的手術方法，具有微創、操作簡捷、固定可靠和恢復快的優點，易于臨床推廣普及。目前，可供選擇的各種固定TEFx的方法都各有優勢，醫師可以根據患者的骨折類型和自身的技術特點，針對每個病例做出最合適的選擇。