國產明視插管軟鏡與光棒在頸椎損傷患者 氣管插管中的應用比較*

盧增停，何綺桃，涂澤華，王立勛，李瑞鈺，胡浩翔

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

頸椎損傷患者多采用頸托固定或顱骨牽引進行頭頸部制動，以避免發生繼發性脊髓損傷，頸椎損傷手術患者氣管插管全身麻醉時，應注意避免插管時頸椎活動導致的二次損傷，頭頸部活動受限導致氣管插管困難[1]。國產明視插管軟鏡（video intubationscope，VIS）是一種新型的氣管插管便攜式電子軟鏡，其結構和操作方法與纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscope，FOB）相似，具有操作方便、插管成功率高和損傷小的優點[2-5]。光棒（light wand，LW）是一根可彎曲塑形的光導管芯，通過患者頸前區的透亮光斑判斷氣管導管的位置和方向，是引導氣管插管的盲探氣管插管工具，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA）困難氣道管理指導已將光棒氣管插管列入困難插管技術[6]。本研究通過比較國產VIS和LW在頸椎損傷患者經口氣管插管中的應用效果，探討頸椎損傷患者氣管插管的適宜方法，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署了知情同意書。頸椎損傷手術患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級。其中，男42例，女18例，年齡23～ 67歲，體重 51～ 82 kg、身高 150～ 182 cm。按照隨機數字表法將患者分為國產明視插管軟鏡組（VIS組）和光棒組（LW組），每組30例。兩組患者的一般資料和麻醉前氣道評估情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和2。

1.2 麻醉方法

入選頸椎損傷手術患者術前禁食8 h，禁飲2 h。麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。進入手術室后常規監測血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）和麻醉趨勢指數（narcotrend index，NI）。在局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓（invasive arterial blood pressure，IBP），取穩定5 min后的數值為麻醉前基礎值。患者取平臥位，頸托固定者除去前頸托，保留后頸托。顱骨牽引者保留顱骨牽引，保持頭頸部制動。氣管插管過程中不后仰前屈頭頸部，不轉動頸部，僅輕輕上提下頜。靜脈麻醉誘導：舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，待患者意識消失后（NI值降至40～60時），行麻醉面罩通氣試驗，通氣順暢則給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，1 min后行氣管插管。兩組患者均由熟練掌握國產VIS（型號A41，珠海邁德豪醫用科技有限公司）和LW氣管插管技術的麻醉科主治醫師專人實施氣管插管操作。術中麻醉及肌松維持：七氟烷吸入，丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，麻醉深度NI維持在40～60之間，羅庫溴銨間斷靜脈注射。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

表2 兩組患者氣道評估情況比較Table 2 Comparison of airway assessment between the two groups

1.3 插管方法

1.3.1 VIS組 在VIS插管鏡干及加強型氣管導管表面涂抹無菌液體石蠟，將氣管導管套在VIS插管鏡干近端。插管操作者位于患者頭端，先將一次性牙墊置入患者左口角保持張口位，操作者左手持VIS操作手柄端，右手中指、無名指和小指放置于患者下頜，稍上提下頜，拇指和食指在患者門齒水平握持VIS插管鏡干，使之沿舌背進入口腔內，操作控制手柄調節VIS插管鏡干，尋找會厭和聲門，發現聲門后將VIS插管鏡干通過聲門送入氣管內，確認氣管軟骨環后，沿VIS插管鏡干將加強型氣管導管推送進入患者氣管內。

1.3.2 LW組 在LW及加強型氣管導管表面涂抹無菌液體石蠟，LW置入氣管導管內并使之前端與氣管導管尖端平齊。王冬青等[7]報道，以患者“門-甲垂線距離”作為LW前端折彎長度，將LW前端連同氣管導管折彎成大約90°（呈J型）。插管操作者位于患者頭端，左手撥開患者上下齒，左手拇指置于患者左側第二磨牙位置上提下頜，右手持LW及氣管導管從右側口角進入口腔，沿舌背前進，當前端到達舌根部時，調整燈光向前，尋找聲門，通過觀察患者頸前部光斑，調節LW方向和深淺，當LW光斑最亮處位于環甲膜位置（或向氣管延伸）時，表明LW及氣管導管已對準及進入聲門，此時右手固定LW，左手將加強型氣管導管順著LW推送入患者氣管內。

1.4 觀察指標

記錄兩組氣管插管時間、插管次數及成功率（3次插管未成功改用其他方法行氣管插管，并判定為插管失敗），插管相關并發癥（牙齒松動或脫落、牙齦損傷出血和口咽部黏膜出血等），術后隨訪患者咽喉疼痛、聲音嘶啞等并發癥。觀察記錄兩組麻醉前（T1）、氣管插管前（T2）、氣管插管后 1 min（T3）、氣管插管后3 min（T4）和氣管插管后 5 min（T5）的 MAP 和 HR。

1.5 統計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。組間比較采用成組t檢驗，組內均數比較采用配對t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣管插管情況比較

VIS組氣管插管時間（25.3±13.6）s，LW組氣管插管時間（23.8±12.5）s，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者插管次數、一次氣管插管成功率及總成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者氣管插管情況比較 Table 3 Comparison of tracheal intubation between the two groups

2.2 兩組患者插管期間血流動力學指標比較

與T1時比較，T2時兩組患者MAP均明顯降低（P＜0.05），HR 無明顯變化（P＞0.05），與 T2時比較，T3～T4時兩組患者MAP和HR均明顯升高（P＜0.05）。T3～T5各時點兩組MAP和HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.3 兩組患者氣管插管并發癥比較

口咽部黏膜出血VIS組1例，LW組2例；聲音嘶啞VIS組0例，LW組1例；咽喉疼痛VIS組2例，LW組2例；VIS組并發癥總發癥10.0%，LW組16.7%，兩組氣管插管并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。

表4 兩組患者插管期間血流動力學指標比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamics during tracheal intubation between the two groups （±s）

表4 兩組患者插管期間血流動力學指標比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamics during tracheal intubation between the two groups （±s）

注：1）與T1比較，差異有統計學意義（t =2.35和4.06，P =0.022和0.000）；2）與T2比較，差異有統計學意義（t =6.81和7.87，P =0.000和0.000）；3）與T2比較，差異有統計學意義（t =6.16和7.21，P =0.000和0.000）；4）與T2比較，差異有統計學意義（t =5.80和5.67，P =0.000和0.000）；5）與T2比較，差異有統計學意義（t =4.29和4.22，P =0.000和0.000）

T4 T5 MAP/mmHg VIS組（n =30） 80.2±7.7 75.5±7.81） 90.5±9.22） 86.5±5.93） 76.5±6.5 LW組（n =30） 82.5±7.2 74.8±7.51） 91.2±8.62） 87.2±5.73） 75.5±6.6 t值 1.20 0.35 0.30 0.47 0.59 P值 0.237 0.724 0.762 0.642 0.557 HR/（次 /min） VIS組（n =30） 76.7±11.5 72.5±10.5 86.8±8.54） 82.6±7.55） 73.6±7.7 LW組（n =30） 75.5±10.6 73.2±9.8 87.4±9.64） 83.1±8.35） 72.8±6.9 t值 0.42 0.27 0.26 0.24 0.42 P值 0.676 0.791 0.799 0.808 0.673組別 T1 T2T3

表5 兩組患者氣管插管并發癥比較 例（%）Table 5 Comparison of tracheal intubation complications between the two groups n（%）

3 討論

頸椎損傷患者需要重視保護脊髓，防止加重脊髓損傷，氣管插管過程中應保持頸椎穩定。頸椎損傷患者既往常用的氣管插管方法有Macintosh直接喉鏡經口氣管插管、清醒經鼻盲探法和FOB引導法等，各有優缺。傳統的Macintosh直接喉鏡需患者頭頸部盡量后仰，使口咽喉三條軸線重合，用力上提會厭以顯露聲門，可導致椎體移位，造成脊髓或神經根損傷。經鼻盲探法技術難度高，心血管應激反應強烈，創傷大。FOB是臨床麻醉中處理困難氣道的金標準[6]，因價格昂貴、光纖易損壞、操作費時和培訓周期長等因素難以普及。FOB目鏡小，光纖怕折，技術要求高，插管難度大。

國產VIS是用于氣管插管的便攜式新型電子軟鏡，具有使用方便、插管成功率高和損傷小的優點[2-5]。LW是可彎曲塑形的光導管芯，通過觀察患者頸前透亮光斑引導氣管插管，ASA已將LW推薦為困難插管方法之一[6]。本研究通過比較VIS和LW用于頸椎損傷患者經口氣管插管，發現這兩種方法均具有插管時間短、插管成功率高和損傷小的優點。本研究中，VIS組氣管插管時間（25.3±13.6）s，LW組氣管插管時間（23.8±12.5）s，兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組一次插管成功率均達93.3%，插管總成功率均為100.0%，表明國產VIS和LW操控性好，均可在較短時間內完成頸椎損傷患者的氣管插管。廖明鋒等[8]比較了LW和FOB用于強直性脊柱炎患者困難氣道的氣管插管，兩者均具有成功率高、并發癥少和對血流動力學影響輕微的優點，而LW氣管插管時間明顯短于FOB。國產VIS整體結構和操作方法與FOB相似，但VIS結構設計更輕巧，操作更方便，價格較之FOB更低[9]。國產VIS操作手柄連接3.5寸TFT液晶顯示屏，影像清晰，插管視野較之FOB目鏡寬。此外，國產VIS軟性工作管為同軸電纜，采用特殊工藝，與FOB光纖相比較，堅韌抗折、抗彎曲，具有更優異的纖韌性和操控性，鏡干不怕彎折，操控靈活，操作技術難度小于FOB。這可能是本研究中國產VIS和LW氣管插管時間相近的原因。周愚等[10]研究指出：和FOB比較，初學者可較快掌握VIS氣管插管方法，在普通患者中插管時間短、插管成功率高，該研究也表明VIS操控性優于FOB，操作技術難度小于FOB。

在血流動力學方面，在氣管插管后1和3 min時，兩組患者MAP和HR較之氣管插管前均明顯升高，但均在正常范圍內，兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明國產VIS和LW氣管插管對患者刺激較小，血流動力學影響較輕。其原因可能是：VIS鏡干柔軟，無需提起會厭暴露聲門，對會厭和咽喉部直接刺激少，而LW引導插管時也不用挑起會厭，僅需輕提下頜，減少了對會厭和咽部感受器的機械性刺激。

VIS和LW引導插管均不受患者張口程度、喉頭高低及牙齒情況的影響，不需要患者頭頸部過度后仰，減少頸部移動程度，從而保護患者的頸椎和脊髓，避免醫源性二次傷害[3，11-12]，適用于頸椎損傷患者氣管插管。LW的優勢在于：設備便宜，準備快捷，使用方便，操作容易，不受口腔內出血或分泌物的影響，其成功的關鍵是前端彎折的長度和角度[7]。LW組有2例患者在調整LW前端彎折的長度和角度后二次插管成功。LW以頸前透亮光斑引導氣管插管，屬盲探氣管插管技術，需掌握一定的技巧，避免暴力操作。上呼吸道解剖結構異常、頸部瘢痕、皮膚黝黑透光性差應禁用LW。VIS的優勢在于可視化和插管鏡干實時可調節性，在液晶顯示屏直視下調節VIS插管鏡干，尋找會厭和顯露聲門，從而引導氣管插管。VIS不足之處在于：其插管鏡干前端攝像頭易被口咽部分泌物和出血沾染，導致視野不清，插管失敗。VIS組2例患者二次插管均源于此。因此，患者術前抗膽堿藥應用要足夠，插管前應吸凈口咽部分泌物，或可將吸痰管置入口腔內或食道口持續吸引，也可利用VIS的吸引通道吸引。

綜上所述，國產VIS和LW均適用于頸椎損傷患者經口氣管插管，氣管插管時間短，成功率高，插管并發癥少，對患者血流動力學影響較輕，各有優缺點，可依患者氣管插管條件及操作者臨床經驗選用。