經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術配合經驗總結*

章國亮，張國烈，林元美，陳一鈞，高建

（莆田學院附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，福建 莆田 351100）

隨著腔鏡技術的發(fā)展和人們對手術后外觀要求的提高，腔鏡甲狀腺手術越來越受到外科醫(yī)生的重視并廣泛開展。OHGAMI等[1]首先報道了經胸乳入路甲狀腺手術，是目前臨床上應用較廣泛的腔鏡甲狀腺切除手術徑路。但是，由于胸骨區(qū)皮下組織較致密，術后易出現(xiàn)瘢痕攣縮或增生、瘢痕疙瘩，對患者尤其是年輕女性患者影響較大，難以滿足部分患者的美容要求[2]。經全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，因具有手術操作相對簡單和術后美容效果好等特點，逐漸成為治療女性患者的主流手術入路[3]。本文通過回顧性分析經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術，總結經全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術中的配合技巧。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月－2016年12月行全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術110例作為全乳暈組。患者均為女性，年齡16～55歲，中位年齡36歲。術前經甲狀腺彩超、頸部CT檢查，最大徑不超過50 mm。甲亢10例，術后病理證實甲狀腺癌26例，結節(jié)性甲狀腺腫60例，甲狀腺腺瘤14例，無手術禁忌證。回顧性分析該術式配合技巧，并將同時期進行的62例經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術作為胸乳組。所有手術均由同一外科醫(yī)生主刀。

1.2 手術方法

術前準備同常規(guī)開放手術，氣管插管全麻，平臥分腿位，術者站在患者兩腿之間，扶鏡手站在患者右側。術前常規(guī)標記切口、胸骨上窩、甲狀軟骨和腫塊位置。沿右乳暈旁11點、3點處、左乳暈旁12點處，分別作長約0.5、1.5和0.5 cm弧形切口，達深筋膜淺層，專用注水針由左乳暈10點處及右乳暈1點處穿刺至胸骨切跡下，胸壁注入膨脹液（膨脹液為腎上腺素 0.5 mg+ 利多卡因 100.0 mg+ 羅哌卡因 50.0 mg+ 生理鹽水100 ml），剝離棒沿深筋膜向上分離皮瓣至胸骨上窩，以右乳暈旁3點處切口穿刺12.0 mm Trocar作為觀察孔，二氧化碳CO2壓力維持在6～8 mmHg。腔鏡直視下左右乳暈分別置入5.0 mm Trocar作為主副操作孔，與觀察孔交會于初始空間。使用電鉤和超聲刀在頸闊肌深面分離上至甲狀軟骨下緣，兩側至胸鎖乳突肌，建立皮下手術空間，切開頸白線，緊貼甲狀腺真包膜，游離雙側頸前肌群。若病變?yōu)閸{部或甲狀腺表面結節(jié)，可直接用超聲刀切除，甲狀腺良性結節(jié)直徑≥3.0 cm，則行甲狀腺腺葉切除術，直徑＜1.0 cm的惡性結節(jié)，行患側腺葉加峽部切除，直徑≥1.0 cm的惡性結節(jié)，則行甲狀腺全切。甲亢則行雙側腺葉次全切除。甲狀腺的切除按照下極-上極-峽部的順序進行，先用超聲刀凝固并切斷甲狀腺下動靜脈和甲狀腺中靜脈，緊貼甲狀腺真包膜分離周圍組織，再處理甲狀腺上動靜脈，最后離斷甲狀腺峽部。所有甲狀腺乳頭狀癌均行中央區(qū)淋巴結清掃；中央區(qū)淋巴結清掃范圍嚴格遵守美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南[4]，腫瘤位于甲狀腺峽部、和/或位于雙側腺葉者，則行雙側中央區(qū)淋巴結清掃。清掃范圍包括氣管前、喉前和喉返神經旁淋 巴結。

1.3 配合技巧

1.3.1 建立操作空間 在建立初始操作空間時，應先用皮膚分離棒在右乳暈旁3點處切口，往胸前正中分離小范圍的空間，并在頸部入口做2個圓形通道，用于引導皮瓣的分離方向。穿刺10.0 mm Trocar，穿刺時避免過深，以免損傷肌肉和血管。然后注入CO2，置入腔鏡，在鏡頭監(jiān)視下，建立主操作孔，然后使用電鉤和超聲刀游離胸前壁皮瓣，此時鏡頭應于電鉤或超聲刀保持一定距離，避免鏡頭起霧模糊，操作過程中注意保持操作平面水平狀態(tài)。分離皮瓣時，應選擇在深筋膜層內進行，此時鏡頭觀察到的圖像有：上方為黃色的皮下脂肪層，前方疏松結締組織，下方為覆蓋于肌肉表面的深筋膜。在進入頸部后，由于觀察孔與頸前正中線呈一定夾角，因而容易造成監(jiān)視畫面的歪斜，此時應利用乳房皮膚的活動度，將鏡桿往中間靠攏[5]，并通過調整光纖角度，避免監(jiān)視畫面過于歪斜。由于頸部兩側空間狹窄，在分離胸鎖乳突肌表面皮膚時，可將鏡頭適當靠近，轉動底座將兩側的平面往水平調整。見圖1。

1.3.2 甲狀腺切除 進行甲狀腺切除操作時，為保證腔鏡甲狀腺手術的美容效果，術中采用特制的“V”型針狀拉鉤輔助手術，拉鉤直徑約為2.5 mm。首先，在頸部皮瓣分離結束后，助手用12號注射器針頭在皮瓣外約甲狀腺峽部水平，垂直刺入形成一小孔道，再將“V”型拉鉤經孔道進入頸部皮下空間，將拉鉤底部置入甲狀腺腔內，拉鉤針尖應保持朝上，避免刺傷深部血管。用拉鉤將頸前肌群拉向外側牽拉，充分暴露甲狀腺。處理甲狀腺下極血管時，可使鏡頭移近，對焦距進行微調，便于術者進行血管的解剖、喉返神經的解剖和下位甲狀旁腺的識別。此時另一助手配合暴露甲狀腺上、下極和查找喉返神經。處理甲狀腺上極血管時，由于空間較狹窄，可由另一助手使用“V”型拉鉤將帶狀肌往“外上”方向牽拉，可充分暴露甲狀腺上極，此時將鏡頭靠近，微調焦距，便于術者識別和解剖喉上神經和上位甲狀旁腺等結構。見 圖2。

由于喉返神經絕大多數(shù)位于甲狀腺外科包膜的后方，沿氣管食管溝上行，在處理甲狀腺背側時要注意喉返神經的保護[6-8]。在游離甲狀腺背側時，助手先將鏡頭靠近，視野對準氣管食管溝。術者用分離鉗沿氣管旁進行解剖，找到喉返神經后，可用一小條止血紗填塞于甲狀腺和喉返神經之間，防止使用超聲刀時對喉返神經造成熱損傷[9-10]，一手用鉗將甲狀腺往上提起，一手用超聲刀緊貼甲狀腺真被膜將周圍組織分離，期間需不斷由下往上鈍性解剖喉返神經，同時用沙條加以保護，直至喉返神經入喉點。

圖1 操作空間的建立Fig.1 Construction of the operating space

圖2 甲狀腺的切除和中央區(qū)淋巴結清掃Fig.2 Thyroidectomy and dissection of central lymph nodes

1.3.3 中央區(qū)淋巴結清掃 清掃氣管前淋巴結時，應將腔鏡鏡頭退至胸骨上窩水平，并將底座輕微上抬，使視野對準胸骨上窩，助手可使用“V”型拉鉤將帶狀肌往外下方向牽拉，使氣管前和喉返神經旁脂肪組織充分暴露，術者一手用抓鉗將氣管前的脂肪組織提起，一手持超聲刀進行切割，注意不要損傷氣管。超聲刀激發(fā)時，應使功能刀頭遠離氣管。清掃喉返神經旁淋巴結時，應以喉返神經為標志，將鏡頭對準氣管旁區(qū)，拉鉤將帶狀肌往外側牽拉，術者一手持鉗將喉返神經旁脂肪組織稍往外上方提起，一手用分離鉗沿喉返神經自下而上鈍性分離，分離過程要輕柔，避免造成喉返神經牽拉損傷。再沿頸總動脈分離中央區(qū)淋巴結的外界，沿椎前筋膜將喉返神經旁淋巴組織整塊切除。

1.4 觀察指標

收集的參數(shù)包括手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間（引流管拔除指征為24 h引流量≤30 ml，顏色淡紅或淡黃）、術后住院時間、術后疼痛數(shù)字分級評分（numeric rating scales，NRS）和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間的比較采用Studentt檢驗，二分類變量采用 Pearson χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

全乳暈組110例手術均在腔鏡下完成，無中轉為常規(guī)手術情況。其中，完全乳暈入路中66例完成一側腺葉切除術，18例完成一側腺葉次全切除術，38例完成雙側腺葉術。術中病理為甲狀腺乳頭狀癌26例，改行雙側腺葉切除+中央區(qū)淋巴結清掃術。手術時間75～240 min，平均（150.5±50.1）min，術中出血量20～180 ml，平均90 ml。術后留置引流管時間2～8 d，平均（3.5±3.4）d，術后住院時間2～ 14 d，平均（6.8±2.5）d。術后 NRS 0 ～ 4 分，平均（1.5±1.2）分。2例患者術后暫時性聲音嘶啞，術后3個月恢復正常。1例出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥，但于術后半個月恢復正常。全乳暈組手術時間、術后疼痛評分和術后并發(fā)癥的發(fā)生率與胸乳組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組手術情況和并發(fā)癥情況的比較Attached table Comparison of surgical parameters and complications between the two groups

3 討論

全乳暈入路是指所有手術切口均位于乳暈區(qū)。由于乳暈皮膚色素較深，且皮下組織較為疏松，在其邊緣作切口，術后疤痕增生不明顯，具有良好的隱蔽性[5]。因此，全乳暈入路具有比胸乳入路更好的美容效果。由于女性乳房組織較疏松，乳暈范圍較男性大，該術式更加適合于女患者。但并非所有女性患者都適合采用該術式，筆者采用該術式進行手術時，要求患者必須符合乳暈直徑≥3.0 cm，否則采用胸乳入路。與胸乳入路相比，全乳暈入路存在的主要問題是右乳暈觀察孔與輔助操作孔距離較近，術中鏡頭與分離鉗之間容易發(fā)生碰撞而影響操作，從而導致手術時間延長。但是由于乳房皮膚較松弛，宜將右乳暈切口選擇在3點及9點方向，可通過輔助操作孔的外移和觀察孔的內移，來彌補觀察孔與輔助操作孔距離近的缺陷，使手術難度與胸乳入路無明顯差別。

全腔鏡甲狀腺手術由于沒有直觀的手術視野，且頸部沒有自然腔隙，需要在人工建立的腔隙下進行手術。因此，找準頸部解剖關鍵點、標志線和正確的筋膜層面[11]，是手術成功的關鍵。分離皮瓣時，應選擇在深筋膜層內進行，鏡頭觀察到的圖像為前方白色疏松結締組織，上方為皮下脂肪層，下方為胸廓肌層。皮瓣分離過淺則容易造成皮瓣燙傷、皮下瘀斑，過深則容易造成肌肉損傷、胸壁疼痛和出血等。胸骨上窩是進入頸部的標志，胸鎖乳突肌是頸部皮瓣外界標志，而氣管和喉返神經是清掃中央區(qū)淋巴結的重要參照物。由于經全乳暈入路觀察孔與頸前正中線呈一定夾角，因而容易造成監(jiān)視畫面的歪斜，此時應利用乳房皮膚的活動度，將鏡桿往中間靠攏，縮小夾角，并通過調整光纖角度，使操作界面處于水平和居中狀態(tài)，使手術野的暴露更加接近自然狀態(tài)，便于術者找到手術關鍵點和標志線。

腔鏡甲狀腺手術的難易，在很大程度上取決于手術野的暴露，為了充分地暴露甲狀腺，利于手術操作，過去一般采用縫線懸吊的方法牽拉頸前肌群和甲狀腺。由于縫合針的針孔固定，牽拉時只有一個方向，如果需要調整，則需要再次進行縫合懸吊，給手術造成不便和時間浪費。采用特制的“V”型針狀拉鉤輔助手術，由于采用材質具有一定的硬度，且直徑＜3.0 mm，能夠在不影響手術外觀的前提下，根據需要暴露的部位適當?shù)卣{整方向。因此，采用特制的針狀拉鉤輔助手術，可降低腔鏡甲狀腺手術的難度，有效縮短手術時間。

手術者的腹腔鏡技術和手術經驗的積累也是影響手術過程的重要因素[12]。自2015年3月，莆田學院附屬醫(yī)院便開始嘗試經胸前壁入路、經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，熟練掌握腔鏡下甲狀腺及鄰近組織的識別和解剖，在完成40例經胸前壁入路、經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術后，筆者便開始嘗試經全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術。經歷25例前期的經全乳暈甲狀腺手術的探索和經驗積累后，筆者順利地度過學習曲線。總結手術配合經驗，筆者認為，找到頸部解剖的關鍵點、標志線、正確的筋膜層面和暴露良好的手術野是全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術成功的重要保障。在開展該項手術初期，筆者在手術中的每一個操作上都遇到一些困難，但是隨著經驗的累積和日益默契的配合，現(xiàn)已能夠嫻熟地使用該技術，完成直徑≤5.0 cm的甲狀腺腫瘤的切除和早期甲狀腺癌的手術治療。