小于1.0 cm的直腸類癌內鏡治療方法探討

王亞丹，郭春梅，宿慧，劉揆亮，魏南，劉紅，吳靜

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 消化內科，北京 100038）

直腸類癌是一種少見的低度惡性腫瘤，約占所有直腸腫瘤的1.80%，其中約15.00%的患者可能發生轉移，因生長緩慢，早期常無特殊癥狀，臨床上易漏診或誤診[1-4]。該病變的組織學表現類似惡性腫瘤，但生物學行為更傾向于良性病變，故其治療措施及預后明顯不同于直腸腺癌[2-4]。有研究認為，不存在局部及遠處轉移的直腸類癌患者，局部完整切除即認為治 愈[4-5]。隨著結腸鏡檢查治療技術的進步，直腸類癌的內鏡下治療日趨成熟，主要治療方法有內鏡下黏膜切 除 術（endoscopic mucosal resection，EMR）、 內 鏡下套扎切除術（endoscopic mucosal resection-ligation，EMR-L）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），目前3種治療方法的選擇仍存在爭議[6]。本研究通過對49例直腸類癌的內鏡臨床資料分析，探討3種內鏡治療方法治療直腸類癌的優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月－2017年12月北京世紀壇醫院共完成56 700例腸鏡檢查，發現直腸腫瘤412例，其中直腸類癌74例（＜1.0 cm直腸類癌49例，≥1.0 cm直腸類癌25例），直腸癌338例，本研究納入≤1.0 cm的直腸類癌49例。其中，男32例（65.31%），女17例（34.69%），平均（56.48±13.82）歲；臨床癥狀為腹痛、腹瀉、便秘和便血等，均無類癌綜合征表現，15例伴有結腸息肉。直腸類癌病變平均大小為（5.96±1.01）mm，其中22例（44.90%）接受EMR術，20例（40.82%）接受EMR-L術，7例 （14.28%）接受ESD術。納入標準：腸鏡檢查發現直腸病變，并行內鏡下治療（EMR、EMR-L或ESD），病理明確診斷為直腸類癌的全部患者。排除標準：發現病變未行內鏡下治療、病理資料不完整。

按照治療方法不同分成3組（EMR組、EMR-L組和ESD組），以年齡、性別、病變大小、手術時間、助手人數、術后出血、穿孔、感染和完整切除率等為變量進行統計分析。其中22例接受EMR術，20例接受EMR-L術，7例接受ESD術。EMR術組中，男13例，女9例，平均（57.55±9.84）歲。EMR-L組中，男13 例，女7例，平均（54.26±12.30）歲。ESD術組中，男6例，女1例，平均（60.29±12.57）歲。3組性別構成和年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組一般資料比較Fig.1 Comparison of general data among three groups

1.2 方法

1.2.1 術前情況 所有患者均由有經驗的內鏡醫師進行全結腸鏡檢查及治療，應用Olympus CV-260SL電子結腸鏡（Olympus公司）。腸鏡檢查發現黏膜正常的直腸隆起性病灶后，對病灶進行超聲掃描，觀察病灶大小、外形、邊界和內部回聲強度，根據病灶和鄰近正常腸壁的結構判斷病灶所處的腸壁層次和起源，根據病灶所在腸壁的層次和回聲強度判斷其性質。根據普通腸鏡檢查和超聲內鏡檢查結果，選擇普通白光內鏡觀察病灶呈黃色或白色、起源于黏膜深層或黏膜下層、低回聲或回聲欠均勻、邊界清晰、無固有肌層和血管浸潤的小于1.0 cm的類癌患者，完善腹部CT檢查排除肝轉移、局灶轉移等可能，行內鏡下腫瘤切除。完整切除定義：內鏡下切除標本側切緣和基底切緣與腫瘤之間距離≥2 mm。

1.2.2 EMR術切除直腸類癌 腸鏡下于腫瘤根部注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉注射液，使病變與肌層分開防止出血，再用圈套器圈套病變后用高頻電將息肉電凝切除，殘端清潔，創面視情況用鈦夾夾閉。

1.2.3 EMR-L術切除直腸類癌 用透明帽對準病灶，吸引后釋放橡皮圈套扎病灶，再用圈套器圈套病灶后高頻電切除，殘端清潔，創面視情況用鈦夾夾閉。

1.2.4 ESD術切除直腸類癌 先于病灶基底部注射甘油果糖玻璃酸鈉6∶1混合溶液，病灶及周圍抬舉好，即用Dual刀切開周圍黏膜后，剝離黏膜下層，將病變完整切除。創面視情況用氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）處理或鈦夾夾閉。

1.3 統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）描述，使用方差分析，計數資料用構成比及率描述，χ2檢驗或連續校正χ2檢驗進行統計學分析。以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組病變生物學特征及內鏡表現

在本組數據中，類癌均位于直腸，距肛門5.0～15.0 cm，直徑在1.0 cm以內，形態多為丘狀或半球狀隆起，表面被覆正常黏膜，呈黃色或白色，質地較硬，少數頂端發紅、糜爛，易誤診。超聲內鏡觀察，病灶呈低回聲或不均勻回聲，直徑1.0 cm以內，起源于黏膜深層或黏膜下層，邊界清楚，無固有肌層和血管浸潤。3組病變生物學特征及內鏡表現見圖1～3。

2.2 3 組病變切除情況比較

圖1 EMR-L 術Fig.1 Endoscopic mucosal resection-ligation

圖2 EMR 術Fig.2 Endoscopic mucosal resection

圖3 ESD 術Fig.3 Endoscopic submucosal dissection

EMR術組中，病變平均大小（6.36±1.50）mm，起源于黏膜深層9例，黏膜下層13例，16例為完整切除，6例切除不完整，完整切除率72.73%，平均操作時間 1 min 38 s。EMR-L 組中，病變平均大小（5.95±1.08）mm，起源于黏膜深層6例，黏膜下層14例，完整切除率95.00%，1例緊鄰切緣，平均操作時間 2 min 1 s。ESD 術組中，病變平均大小（6.86± 1.21）mm，起源于黏膜深層2例，黏膜下層5例，完整切除率100.00%，平均操作時間32 min 18 s。見表2。

表2 3 組病變切除情況比較Fig.2 Comparison of excision lesions among three groups

2.3 3 組病理結果

本組患者的組織病理學檢查結果證實均為典型的直腸類癌G1期，未見脈管瘤栓，無局部及遠處轉移，組織學上瘤細胞呈巢狀、條索狀。其中，EMR組6例患者病理回報示：腫瘤組織緊鄰切緣和（或）基底，EMR-L組1例患者病理回報示：腫瘤組織緊鄰切緣和（或）基底。以上情況判斷為未完整切除，密切隨訪未發現復發、轉移。

2.4 3 組并發癥情況

直腸類癌內鏡下治療主要的并發癥是出血、穿孔，EMR組共2例發生出血，均為術后即刻滲血，應用鈦夾止血效果良好，無遲發性出血。EMR-L組1例發生術中穿孔，穿孔直徑約0.5 cm，應用鈦夾7枚縫合，因穿孔部位位于直腸下段，無腹膜炎癥狀及體征，術后恢復良好。

2.5 術后隨訪

術后患者規律復查腸鏡，病變切除的殘端形成光滑的瘢痕，目前無復發病例，最長者已隨訪6年。

3 討論

西方國家研究發現，在所有神經內分泌腫瘤中，直腸類癌發病率約占12.60%，位于第3位，亞洲國家直腸類癌發病率更高[1-5]。一項日本研究發現，80.00%直腸類癌位于距肛門10.0 cm以內，平均發病年齡為55歲，腫瘤平均大小10 mm[7]，本研究入組病例平均年齡56.48歲，與上述研究結果一致。直腸類癌組織結構似癌，但發展緩慢，多呈局部浸潤性生長，很少發生轉移，其惡性程度的判斷主要取決于腫瘤的大小、表面情況、浸潤深度和組織學分化程度，其中以腫瘤大小和是否侵入肌層最為重要[7-10]。有研究認為，以下是轉移的危險因素：腫瘤大小＞10 mm，表面有糜爛或潰瘍，肌層浸潤，低分化組織學表現，淋巴脈管浸潤[9-10]。而內鏡及超聲內鏡評估直腸類癌小于10 mm、局限于黏膜層或黏膜下層、無脈管淋巴轉移，則提示病變發生轉移的可能性較小，5年生存率可達98.90%～100.00%[6，11-12]。有研究認為，外科手術切除是治療類癌的唯一有效方法，但是隨著內鏡治療技術的不斷提高，直腸類癌的內鏡治療已成為研究熱點，對于發生轉移可能性較小的直腸類癌，目前一般選擇內鏡下治療[13-14]。內鏡下治療直腸類癌的優勢是不言而喻的：操作相對簡單、創傷小、術后處理簡單、并發癥少和保留肛門功能等。目前認為，75.00%的病變局限于黏膜下層，可行內鏡下治療，例如EMR術、EMR-L術和ESD術。然而，如果EMR術不能完整切除病變，需要再次內鏡治療時，因為纖維化等原因，EMR術完整切除病變存在困難，需行ESD術[12-14]。 而且有研究認為，ESD術治療后可以顯著降低病變復發率和轉移率[11-14]。也有研究認為，EMR-L術相較于ESD術更為簡單有效，且預后良好[15]。關于直腸類癌內鏡治療方法的選擇仍存在爭議。本研究共納入49例直腸類癌，均行內鏡下治療，術后無復發及轉移，預后良好。其中EMR組（完整切除率72.73%）、EMR-L組（完整切除率95.00%）內鏡治療術后分別有6和1例病變，病理回報示腫瘤組織緊鄰切緣或（和）基底，判斷為未完整切除，ESD組完整切除率為100.00%，3組之間比較，差異有統計學意義，ESD組和EMR-L組完整切除率比較，差異無統計學意義。ESD組手術時間較EMR和EMR-L組時間長（P＜0.01），術后均無嚴重并發癥。

綜上所述，EMR-L治療小于1.0 cm直腸類癌，操作相對于ESD術簡單，完整切除率較EMR術高，且創傷小、術后處理簡單、并發癥少。小于1.0 cm直腸類癌男性多見，平均年齡56歲。盡管直腸類癌是一種潛在惡性腫瘤，但仍有復發、轉移的可能，術后定期復查腸鏡和腹部CT是最佳隨訪手段。