不同手術方法置入金屬支架管治療腫瘤性輸尿管梗阻的療效研究

劉成益，徐鵬程，陳德鋼，范欣歡，馬繼慈

[安徽醫科大學附屬六安醫院（安徽省六安市人民醫院） 泌尿外科，安徽 六安 237000]

腎積水的原因很多，其中腹、盆腔惡性腫瘤繼發輸尿管梗阻性腎積水發病率逐年增加。原因可為：①原發腫瘤浸潤輸尿管壁；②腫瘤或轉移灶壓迫輸尿管；③腫大的淋巴結包裹輸尿管[1]；④接受放療后水腫、腹膜后纖維化使得輸尿管扭曲、管腔狹窄；⑤放療后輸尿管彈性減弱，蠕動輸送尿液的功能受到影響[2]，可以累及單側或雙側。此類患者往往壽命較短，治療時，在堅持盡快解除梗阻和改善腎功能基本治療原則的同時，應充分考慮到患者的生活質量。經皮腎穿刺造瘺術雖然可以良好地引流尿液，但給患者的生理及心理帶來了創傷；而留置普通輸尿管支架管術后療效不佳，且有短時間內需再次更換支架管的可能，造成二次創傷。所以，治療上應選擇既能最大限度保證引流通暢，又兼顧患者生命質量的方法，盡量減少帶管及換管過程中給患者帶來的不適。新型金屬輸尿管支架具有留置周期長和不易堵管等優點，有效地克服了傳統輸尿管支架管的不足；但目前金屬支架管留置病例數較少，治療效果尚存在一定爭議[3-4]。2014年6月－2018年4月，本科采用新型金屬輸尿管支架（Resonance，愛爾蘭COOK公司）解除惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻14例，旨在研究總結新型金屬支架管的置入方法技巧及療效評價。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共14例。其中，男5例，女9例，年齡48～81歲，平均68歲；左腎積水3例，右腎積水5例，雙腎積水6例。腎積水原因：宮頸癌7例，直腸癌3例，胃癌1例，膀胱癌1例，前列腺癌1例，盆腔囊實性占位1例。置管前血肌酐＜106.0μmol/L者3例，106.0～442.0μmol/L者6例，＞442.0μmol/L者5例。置管方法：輸尿管鏡下置管術6例，經皮腎鏡下順行置管術6例，膀胱鏡下置管術1例，膀胱切開輸尿管置管術1例。局麻1例（膀胱鏡下輸尿管置管術），硬膜外麻醉13例。經皮腎鏡下順行置管術6例，皆為輸尿管鏡下置管困難改行此術式，原因為腫瘤浸潤、直腸或子宮腫瘤術后膀胱形態發生變化，從而導致輸尿管開口無法尋及或進鏡困難，見圖1。對于雙腎積水患者，因考慮經濟因素，除1例置入雙側金屬支架管外，其余5例均予以腎功能相對較佳側置入金屬支架管，對側置入普通聚合物支架管。

圖1 直腸癌根治術后膀胱形態發生變化Fig.1 The bladder shape changed after the radical resection of rectal carcinoma

1.2 手術方法

1.2.1 輸尿管鏡下置管術 取截石位，F8/9.8 Wolf輸尿管鏡順利進入膀胱，找到輸尿管開口后，放置泥鰍導絲，在導絲引導下進入輸尿管腔，通過輸尿管狹窄段后留置導絲至腎盂，將金屬支架管外鞘管（F8.3/70 cm）放置到位，退出導絲，檢查可見外鞘管內有尿液流出，向其腔內置入金屬支架管，再用推送管推送到位，退出預置管及推送管后，見金屬支架管自然卷曲固定于輸尿管管口，退鏡。

1.2.2 經皮腎鏡下順行置管術 取俯臥位，B超引導下目標盞穿刺進針，見尿后在導絲引導下逐級用筋膜擴張器擴張至F16，通道建立后，沿薄皮鞘置入輸尿管鏡，進入腎盂。順行放置導絲至膀胱，沿導絲置入F6輸尿管導管，擴張輸尿管，確定輸尿管導管順利放置后，打開金屬輸尿管支架管包裝，沿導絲放入支架管外鞘至膀胱，確認后，推送管將F6金屬輸尿管支架管沿鞘推入膀胱，可見金屬支架管一端在腎盂內盤繞一圈。

1.2.3 膀胱切開輸尿管置管術 平臥位，取下腹部正中切口，長約7 cm，逐層切開直至打開膀胱，尋及患側輸尿管管口，放入導絲并確認無誤后，沿導絲置入F6輸尿管導管，擴張輸尿管，確定輸尿管導管可順利通過狹窄段后，打開金屬輸尿管支架管包裝，沿導絲放入支架管外鞘管，退出導絲，檢查可見外鞘管內有尿液流出，向其腔內置入金屬支架管，再用推送管推送到位。順利放置后見尿液流出，留置恥骨后引流管1根，關閉膀胱，逐層縫合。

1.2.4 膀胱鏡下輸尿管置管術 取截石位，局麻滿意后，置管方法同輸尿管鏡下置管術。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組14例患者皆置管成功，見圖2和3。術后腎積水均有不同程度緩解，術前、術后第7天肌酐值分別為（351.55±196.50）和（124.85±39.15）μmol/L， 術后7天肌酐值明顯降低，差異有統計學意義（t= -2.86，P=0.014）。術后平均隨訪11個月，金屬支架管平均留置時間為12個月，留置時間最長約2年，置管后未發生二次梗阻，死亡2例，12例存活至今，門診復查未見支架管斷裂、移位、失功和結石等，患者無明顯異物感、無引流不暢，2例間斷性出現肉眼血尿，1例術后反復尿路感染，另1例身體一般狀況差，未能按時門診復查。

圖2 術后腹平片所見Fig.2 Imaging of plain abdominal radiograph after metallic stents operation

圖3 置入金屬支架管術后膀胱內鏡下表現Fig.3 Imaging of cystoscope after metallic stents operation

3 討論

可引起輸尿管梗阻的惡性腫瘤主要來源于腹、盆腔，如：直腸癌、結腸癌、乳腺癌、胃癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌和前列腺癌。腎積水的臨床表現主要決定于梗阻的程度、時間及原發腫瘤的情況，可出現輕微的腰部鈍痛或脹痛，也可能表現為急性腎絞痛，伴惡心、嘔吐、少尿和無尿。對于此類患者，留置輸尿管支架管解除梗阻是當務之急。有研究[5]報道，只要密切隨訪或定期更換支架管，如無嚴重并發癥，支架管可以在體內長期留置。普通輸尿管支架管受到更換周期短和抗壓性差等自身條件的限制，尤其對于惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻顯得不再適用。本研究中采用的金屬輸尿管支架是一種全長型金屬支架，呈中空螺旋狀，外形與雙J管相同，它具有抗壓性強、引流效果好和更換周期長的優點，對于預期壽命不長的患者甚至可以永久置入，值得推崇。

ResonanceTM金屬支架是用于腫瘤患者的專用支架，具有以下優勢：①鎳-鉆-鉻-鉬合金制成，生物相容性高、衣殼形成少，不影響MRI檢查；②致密螺旋圈樣結構，既能一定程度上抑制組織內向性生長，又能提供螺旋圈外表面和內腔的雙重引流；③徑向抗壓力＞68 kg，遠高于傳統支架的4～11 kg和其他金屬支架管[6]；④柔軟可彎曲，并具有一定彈性和伸縮性，塑形性好，減少異物感；⑤可留置12個月以上，適合永久植入，減少支架更換所致痛苦和費用；⑥支架與配件均可在X線和B超下清晰顯影，有助于監測、復查。缺點主要是價格較高，雙頭焊接需要借助導引鞘留置。

迄今為止，關于金屬支架管的放置經驗及病例報道較少[7-9]，筆者通常在局麻或腰硬聯合麻醉下，選擇創傷相對較小的輸尿管鏡下置管術或膀胱鏡下置管術，手術大都取得成功。對于輸尿管鏡下置管失敗的主要原因，分析如下：①輸尿管口有腫瘤浸潤，導致無法尋及輸尿管開口或導絲無法進入輸尿管管腔；②盆腔腫瘤壓迫或直腸、子宮腫瘤術后，常伴有膀胱形態變化、輸尿管口移位導致無法尋及輸尿管開口；③膀胱陰道瘺患者，膀胱無法充盈；④輸尿管管腔扭曲或腫瘤轉移病灶（如淋巴結）嚴重外壓輸尿管管腔。筆者的經驗是：①術前每例患者應行尿路造影、磁共振水成像或泌尿系造影，認真評估輸尿管狀況；②對于輸尿管狹窄者，術中可使用輸尿管導管或腎筋膜擴張器擴張，擴張后再行置管，往往可以成功，也可手持輸尿管鏡鏡體左右旋轉用力、直視下上行，往往可以突破狹窄段，又最大限度地避免輸尿管損傷或斷裂；③當遇到上述因素所致的輸尿管鏡下置管失敗時，筆者的處理方式變得靈活多變，如：可以選擇經皮腎鏡下順行置管術，解決無法尋及輸尿管開口問題；也可以提前預置腎微造瘺管（放置F6或F7號造瘺管），術中往造瘺管內注射美藍，輔助輸尿管鏡下尋找輸尿管開口；④膀胱切開輸尿管置管術也可在直視下尋找輸尿管口，適合不宜行輸尿管鏡下置管術和經皮腎鏡下順行置管術的患者，術中靜推速尿有利于尋找輸尿管口，但此術式給患者帶來的創傷相對較大，臨床中不推薦使用。本研究中，1例膀胱切開輸尿管置管術患者合并膀胱陰道瘺，膀胱無法充盈，經皮腎穿刺失敗，但患者及其家屬留置內支架管意愿強烈，故行膀胱切開輸尿管置管術。

金屬輸尿管支架管用于治療部分晚期腫瘤導致的輸尿管梗阻是安全有效的。文獻報道，其引流通暢的概率在37%～100%之間[10-14]。本研究中，14例全部手術成功，術后第7天肌酐數值較術前明顯降低，差異有統計學意義（P=0.014），說明對于此類患者，留置金屬支架管可以明顯改善腎功能。相對穩定的晚期腫瘤壓迫導致的輸尿管梗阻，是應用金屬輸尿管支架的最佳適應證。由于其抗壓性強的特點，對于嚴重的脊柱后凸或側彎畸形的腎積水患者，筆者也建議使用。此外，筆者主張盆腔腫瘤放療前輸尿管內預防性置管，而且雙側同時置管，盡可能延長引流時間。但是，對于已接受放療、盆腔巨大腫瘤及前列腺癌膀胱轉移的患者，不是理想的選擇[15]。留置金屬輸尿管支架管的患者需定期隨訪，并在1年內予以更換，以免生成結石，部分腫瘤進展快、浸潤輸尿管管腔或易形成結石的患者應提前至6個月內更換[11，16]。當然，金屬輸尿管支架管也有其局限性，比如費用高昂。有研究表明，雖然每個金屬支架管的費用高昂，但由于其減少更換頻率反而使患者經濟負擔降低[17-18]。所以，金屬支架管的成本效益似乎更適合于長期治療。此外，它對頑固內生性生長傾向的輸尿管梗阻和高復發風險的結石患者效果不佳，留置金屬支架失敗再梗阻的患者也不建議應用[19]。