超聲引導聯(lián)合神經刺激儀在肌間溝臂叢神經阻滯中實施效果

顧文榮

江蘇省蘇州市吳中區(qū)甪直人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215127

臂叢神經阻滯麻醉目前已經被廣泛用于外科上肢及肩部的手術過程中[1]，與全身麻醉法相比，臂叢神經阻滯具有對患者全身機體生理功能影響小、對硬件設備的要求低、恢復快，術后仍可維持一定鎮(zhèn)痛時間等諸多優(yōu)點[2]，傳統(tǒng)的臂叢神經阻滯多采用解剖定位法，雖然應用效果較好，但易受麻醉人員操作水平和患者配合程度的影響，使其應用受到了限制[3]。該次研究2017 年1 月—2018 年7 月通過采用新型超聲引導聯(lián)合神經刺激儀穿刺法來進行臂叢神經阻滯麻醉，取得了良好的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的臂叢阻滯麻醉患者84 例，納入標準：采用肌間溝入路臂叢神經阻滯下手術；初次手術；無神經系統(tǒng)疾病；患者認識、精神正常；經過醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。排除凝血功能異常、頸部感染性疾病、頸部惡性腫瘤患者。隨機分為聯(lián)合組（超聲引導聯(lián)合神經刺激儀組，n=42）及常規(guī)組（傳統(tǒng)解剖定位阻滯組，n=42），常規(guī)組男/女22/20，體重指數(shù)22.80～26.16（23.57±0.49）kg/m2，年 齡18～79（49.16±16.23）歲，聯(lián)合組分別為21/21、22.79～26.31（23.68±0.51）kg/m2、19～82（49.40±16.19）歲，兩組性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者采用的局麻藥均為0.75%羅哌卡因（H20140764；75 mg/10 mL）和2%利多卡因（C1801051，100 mg/5 mL）混合液20 mL，對所有入選患者進行脈搏、血壓值、心電圖以及心率值檢測，囑患者平臥，頭偏向健側，雙手自然放置于身體兩側。

1.2.1 常規(guī)組 阻滯方法常規(guī)組采取傳統(tǒng)的解剖學與異位感判斷的方式進行外周阻滯，操作的成功與否完全由操作者的主觀感覺決定。

1.2.2 聯(lián)合組 先通過便攜式超聲定位儀，采取B 超平面技術定位肌間溝臂叢神經阻滯，將患者的周圍血管以及神經相對位置進行仔細辨別，超聲引導下及時調整一次性使用神經阻滯針的角度與深度，控制好進針速度，在確定已經到達目標神經后，啟動神經刺激儀，振幅范圍控制在1 mA、刺激頻率設置為2 Hz、刺激寬度0.1 ms，監(jiān)測患者上肢運動情況，如果患者上肢神經組織和調整針之間出現(xiàn)肌顫動現(xiàn)象，降低刺激強度至刺激電流減至0.3 mA 時仍可引出明顯肌肉收縮，如果回抽后未出現(xiàn)空氣、血液或者是腦脊液，即可注射麻醉藥品。

1.3 觀察指標

①穿刺次數(shù)；②穿刺操作時間；③阻滯起效時間：自阻滯操作完成開始，采用針刺法對上臂多處神經點及神經分別區(qū)域進行痛覺測試，每隔2 min 測試1次，直至阻滯成功；④鎮(zhèn)痛持續(xù)時間：阻滯操作完畢至術后痛覺完全恢復所用時；⑤阻滯效果[4]包括完全、不全、失敗；⑥麻醉并發(fā)癥（血腫、穿破胸膜、損傷神經、局麻藥毒反應等）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

聯(lián)合組穿刺次數(shù)（1.11±0.08）、操作時間（2.48±1.24）min、阻滯起效時間（7.57±1.85）min、鎮(zhèn)痛持續(xù)時（19.28±5.35）min、阻滯失敗2.38%、麻醉并發(fā)癥4.76%全低于常規(guī)組的（1.39±0.13）次、（5.29±1.66）min、（11.72±2.02）min、（32.17±6.93）min、11.90%、16.67%（t=2.90，4.58，3.20，6.13；χ2=4.14、4.12，P＜0.05），阻滯完全80.95%高于常規(guī)組的66.67%（χ2=5.12，P＜0.05）；見表1、表2。

表1 臂叢神經阻滯不同麻醉方式計數(shù)資料（±s）

表1 臂叢神經阻滯不同麻醉方式計數(shù)資料（±s）

組別穿刺次數(shù)（次）操作時間（m i n）阻滯起效時間（m i n）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（m i n）聯(lián)合組（n=4 2）常規(guī)組（n=4 2）t 值P 值1.1 1±0.0 8 1.3 9±0.1 3 2.9 0＞0.0 5 2.4 8±1.2 4 5.2 9±1.6 6 4.5 8＞0.0 5 7.5 7±1.8 5 1 1.7 2±2.0 2 3.2 0＜0.0 5 1 9.2 8±5.3 5 3 2.1 7±6.9 3 6.1 3＜0.0 5

表2 臂叢神經阻滯不同麻醉方式計量資料比較[n（%）]

3 討論

臂叢神經阻滯的操作方法具有相對操作簡單、患者意識清楚以及局部鎮(zhèn)痛效果佳、對于患者的全身影響較小、麻醉后患者各項身體功能恢復快以及并發(fā)癥少的特點[5]，已經成為上肢手術過程中最為適宜的麻醉方式[6]，但由于傳統(tǒng)的阻滯手段是采取盲目性的干預原則，需要操作人員具有豐富的臨床經驗以及患者主動講述自身感受的積極配合， 若遇到年齡較大、意識迷糊以及體態(tài)肥胖的患者將會直接增加操作過程的難度，進而影響阻滯的成功幾率，甚至需要增加阻滯劑量繼而提高術后毒副作用的發(fā)生，因此，麻醉效果不夠理想，增加阻滯時間[7]。

上世紀80 年代，超聲輔助神經定位被首次用于神經阻滯中，且取得了較為理想的效果。近年來隨著超聲技術的不斷完善，尤其是高分辨率超聲設備的應用，使得超聲技術被廣泛用于各類神經阻滯引導中[8]，與傳統(tǒng)的解剖定位相比，在超聲引導下行臂叢神經阻滯，可在超聲聲像的輔助下明確定位點，只需要一次進針即可完成穿刺[9]，對于麻醉醫(yī)師的操作水平要求相對較低，可明顯縮短穿刺阻滯操作時長，無需根據(jù)患者反饋進行反復穿刺，使其操作更加容易被患者所接受，同時由于超聲可對局麻藥物的擴散情況進行良好的顯示，進而可隨時根據(jù)藥物擴散情況來調整進針位置[10]，進而使局麻藥物能夠最大限度地包繞在臂叢神經周圍，有效避免了局麻藥物擴散至非目標神經[11]。 但對于部份超聲下顯影不良者，此時需要同時應用神經刺激儀輔助確認才能準確地完成神經阻滯，聯(lián)合神經刺激儀的出現(xiàn)很大程度上提高了穿刺針成功率。該文聯(lián)合組穿刺次數(shù)（1.11±0.08）次、操作時間（2.48±1.24）min、阻滯起效時間（7.57±1.85）min、鎮(zhèn)痛持續(xù)時（19.28±5.35）min、阻滯失敗2.38%、麻醉并發(fā)癥4.76%全低于常規(guī)組的（1.39±0.13）次、（5.29±1.66）min、（11.72±2.02）min、（32.17±6.93）min、11.90%、16.67%（P＜0.05），阻滯完全80.95%高于常規(guī)組的66.67%（P＜0.05）。 與柳春玲報道[12]的B超聯(lián)合神經刺激儀引導下臂叢神經阻滯麻醉操作時間（3.01±0.58）min、阻滯起效時間（8.28±1.79）min 短于用B 超引導下臂叢神經阻滯的 （5.02±1.11）min、（13.78±3.01）min（P＜0.05）一致。

綜上所述，超聲聯(lián)合神經刺激儀輔助下進行臂叢神經阻滯，其阻滯效果較好，有效降低穿刺次數(shù)，還能較好地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上值得應用。 超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉需注意以下幾點，需要了解神經解剖特點，合理地利用超聲切面，了解神經束及其周圍結構的聲響特點，準確地發(fā)現(xiàn)變異，掌握超聲引導進針法，避免穿刺失敗，患者可能因為疼痛依從性不足，影響超聲成像質量，需做好定位中的安撫工作，縮短操作的時間。