前節OCT 在青光眼穿透性小梁手術術后濾過泡觀察中的應用效果

蘆志泉，鄭穎

1.山東德州聯合醫院眼科，山東 德州 253000；2.山東省德州市德城區疾控中心，山東 德州 253000

青光眼患者行穿透性小梁手術失敗的重要原因 之一，在于術后濾過泡出現瘢痕化[1-2]。 及時了解濾過泡的形態，并對其演變過程進行充分判斷，有助于早期對出現纖維化趨勢的濾過通道進行及時干預。以往評價濾過泡形態的常用手段為裂隙燈顯微鏡檢查法，但它不能夠顯示濾過泡內部結構，只是一種間接評估手段。最新的影像分析技術—眼前節光學相干斷層掃描術（AS-OCT）對濾過泡的觀察則更為深入[3-4]，是一種非接觸性、高分辨率、可定性、定量顯示濾過泡內部結構的光學成像技術。從2015—2018 年間，在該院行青光眼穿透性小梁手術的患者中選取126 例（126 只患眼），應用該技術對行穿透性小梁切除術患者術后不同時期濾過泡進行了動態觀察分析，以期為術后濾過泡的維護提供客觀的影像學依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從在該院行青光眼穿透性小梁手術的患者中選取126 例（126 只患眼），入選標準包括：①臨床確診為原發性青光眼；②常規行穿透性小梁切除術；③男女不限，年齡在18 歲以上、80 歲以下；④簽署知情同意書，該研究經過我院倫理委員會批注。 排除標準包括：①雙眼同時發病；②不能完成術后隨訪；③手術禁忌證；④前節OCT 檢查禁忌證；⑤術中或者術后出現需行2 次手術的嚴重并發癥。 該組患者的平均年齡為（61.81±11.49）歲；其中男58 例，女68 例。

1.2 手術方法

術前1 d 停用降壓藥，對眼壓高者于術前1 h 給予靜脈滴注20%甘露醇250 mL。以1%毛果蕓香堿滴眼。 顯微鏡放大倍率4～16 倍，采取斜軸照明。 常規布比卡因局部麻醉，開瞼器撐開眼瞼，5-0 縫線牽引上直肌，使眼球固定。以穹隆為基底做結膜瓣，仔細進行鞏膜板層分離。 將海綿片修剪為4 mm×2 mm×1 mm 大小并以0.2～0.4 mg/mL 絲裂霉素C 浸浴，將結膜瓣或鞏膜瓣掀起，將浸浴藥液后的海綿片放至結膜瓣或鞏膜瓣下3～5 min，然后取出海綿片并用適量平衡鹽溶液進行反復沖洗。 于2 點鐘位做1 mm 的水平角膜穿刺口，排出少量房水。 將顯微鏡放大倍率調至10～16倍，聚焦于鞏膜深板層，切除包含有小梁網、鞏膜靜脈竇及少量角膜內層的1.5 mm×2 mm 組織，后界勿超過鞏膜突。 恢復虹膜位置，若后房壓力高者可于膨出虹膜上穿刺以排出適量后房房水，穿刺口注少量黏彈劑。顯微鑷抓住嵌在切口平面內的虹膜并稍向后上方提起，當瞳孔緣上移到角膜中心與角膜緣的中心分界線時，用虹膜剪平行于角膜緣切除位于鞏膜外的虹膜組織。用10-0 尼龍線縫合鞏膜瓣。術后前房成形，前房內保留適量的分散性黏彈劑。 嚴密縫合結膜瓣。

1.3 術后觀察

術后1 d、1 周、1 個月、3 個月和6 個月分別使用德國產Visant OCT 由操作熟練的檢查者進行高分辨率角膜模塊線性掃描。 常規將患者上瞼提起，將角鞏緣、虹膜周邊部切口、濾過泡等予以充分暴露，以垂直上方角鞏膜緣切線向以及平行上方角鞏膜緣切線向分別掃描濾過泡中央，對濾過泡形態結構進行觀察記錄，如濾過泡的高度、囊壁厚度、囊壁反射、微囊泡等。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行統計分析。 計量資料的變化采用單因素方差分析，計數資料的變化采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

通過前節OCT 檢查，可見本組患者在術后1d 至6 個月內，濾過泡總體高度無顯著性變化（P＞0.05）；囊壁厚度呈逐漸變薄趨勢，微囊泡逐漸減少，囊壁的反射逐漸增強（P＜0.01）。 見表1，2。

表1 青光眼穿透性小梁手術后前節OCT 對濾過泡的觀察所見[（±s），mm]

表1 青光眼穿透性小梁手術后前節OCT 對濾過泡的觀察所見[（±s），mm]

術后時間點（n=1 2 6）濾過泡高度 囊壁厚度1 d 1 周1 個月3 個月6 個月F 值P 值0.8 4±0.4 1 0.9 6±0.4 0 0.9 4±0.3 6 0.9 5±0.2 9 0.9 6±0.4 3 2.2 5＞0.0 5 0.2 6±0.1 8 0.2 8±0.2 0 0.1 6±0.1 1 0.1 5±0.1 6 0.2 1±0.1 7 1 5.2 7＜0.0 1

表2 青光眼穿透性小梁手術后前節OCT 對囊壁反射的觀察所見[n（%）]

3 討論

眼前節OCT 是一種非接觸性、高分辨率光學相干斷層掃描技術。這類掃描儀既能進行定性檢測又能進行定量分析。眼前節OCT 掃描儀的分辨率高達10 ～20 μm，通過其可獲得高分辨率、全方位的眼前節組織圖像，并可對眼前節進行精確的生物學測量，能夠為眼屈光、角膜病、白內障、青光眼等系列疾病的診治提供理想的參考資料。在臨床中我們依靠它進行各種濾過泡形態的觀察，效果清晰，可行性高，特別在術后早期切口未愈合時，其優越性更能得到體現[5-6]。

前節OCT 能夠清晰地顯示各種形態濾過泡的內部結構。按照檢查所見可分成4 種類型，特點如下：①彌漫型：濾過泡隆起幅度不高，但呈彌漫性，其中包含多個低反射區，能清楚見到鞏膜瓣下腔隙和結膜下彌散性低反射液性腔隙，二者隱約相互連接并形成自鞏膜瓣下向結膜瓣下拐行的“L 型”濾過通道。 彌漫型者眼壓多正常，提示功能良好；②微囊型：濾過泡微微隆起，沒有明顯的囊腔形成，界限不清晰，結膜下存在多個微囊腔， 鞏膜瓣周圍呈彌漫性低反射區，“L 型”濾過通道隱約可見；③包裹型：濾過泡隆起較明顯，界限清晰，囊壁增厚，反射增強，無清晰的“L 型”濾過通道。 此型眼壓多升高，提示功能不良；④扁平型：濾過泡幾無隆起，濾過通道低反射不清晰而周圍纖維結締組織反射增強。此型眼壓多升高，提示功能不良。結合文獻資料[7－8]并總結臨床經驗可推斷出，術后功能良好的濾過泡多存在鞏膜瓣、結膜下低反射區，“L”型濾過通道較清晰，提示內外濾過道通暢，濾過功能良好。而無效或功能差的濾過泡多為扁平型，或無典型隆起，“L”型濾過通道暗區不可見，周圍纖維結締組織反射明顯增強，主要是由于結膜、鞏膜瘢痕化引起濾過不暢導致。

前節OCT 相對于傳統裂隙燈而言， 更能清晰顯示濾過內口和鞏膜瓣下、結膜瓣下之低反射區，還可對三者間相互關系進行觀察[9－10]。 通過術后前節OCT觀察到濾過泡的形態多種多樣，其高度、囊壁厚度、微囊多少存在一定的差異性。對于可維持眼壓正常的功能型濾過泡，均可觀察到濾過內口由鞏膜瓣下向結膜瓣下拐行的低反射區“L 型”通道，且不同病例的通道寬窄不同，有的既寬又明顯，有的則既窄且不明顯。通過前節OCT 檢查， 可總結出該研究中126 例患者在術后1d 至6 個月內濾過泡的大致變化規律， 其中濾過泡總體高度無顯著性變化（P＞0.05）；囊壁厚度呈逐漸變薄趨勢，微囊泡逐漸減少，囊壁的反射逐漸增強（濾過泡高度：0.84±0.41 vs 0.96±0.40 vs 0.94±0.36 vs 0.95±0.29 vs 0.96±0.43，F=2.25； 囊壁厚度：0.26±0.18 vs 0.28±0.20 vs 0.16±0.11 vs 0.15±0.16 vs 0.21±0.17，F=15.27； 出現微囊泡：126/（100.0%） vs 108/（85.7%） vs 89/（70.6%） vs 58/（46.0%） vs 61/（48.4%），F=131.661 9；囊壁反射增強：0/（0.0%） vs 18/（14.3%）vs 37/（29.4%）vs 71/（56.3%）vs 64/（50.8%），F=136.022 7；均P＜0.01），與莫錦全[7]研究相符， 莫錦全研究發現，AS-OCT 對聯合M MC 小梁切除術后1 個月濾過泡高度[（1.94±0.51）mm vs （1.67±0.64）mm]、濾過泡壁面積[（5.39±1.25）mm2vs（4.35±1.74）mm2]均得到顯著改善（P＜0.05）。

通過觀察濾過泡的動態變化規律，有助于更及時地指導臨床治療并評估療效，如通過對出現瘢痕化趨勢的濾過道進行早期干預（抗代謝藥物、按摩眼球、濾過泡穿刺重建等），從而改善疾病預后。