手法閉合復位微創固定對肱骨近端骨折患者疼痛及肩關節功能恢復的影響

陳文輝

四川省合江縣中醫醫院骨科，四川 合江 646200

肱骨近端骨折指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，近年來報道顯示外傷性肱骨近端骨折發生率有逐年上升趨勢[1]。 如何改良手術方式，減輕創傷，促進術后關節功能的早期恢復成為骨外科醫師研究熱點之一[2]。 手法閉合復位經皮穿刺微創固定術是近年來用于臨床的微創術式，既往報道該術式具有微創特點[3]，但對其與切開復位內固定術的前瞻性對比研究較少。該研究于2015 年3 月—2017 年3 月納入80 例肱骨近端骨折患者作為研究對象， 對比兩種術式的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院80 例肱骨近端骨折患者作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40 例。 觀察組中男性27 例，女性13 例；年齡（40.58±8.76）歲；BMI（20.13±2.41）kg/m2；致傷原因：交通事故21 例，跌倒14 例，墜落5 例；骨折類型NeerⅡ型24 例，Ⅲ型16 例。 對照組中男性24 例，女性16例；年齡（39.91±9.03）歲；BMI（20.75±2.36）kg/m2；致傷原因：交通事故17 例，跌倒15 例，墜落8 例；骨折類型：NeerⅡ型26 例，Ⅲ型14 例。兩組患者性別、年齡、BMI、致傷原因及骨折類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 該研究經該院倫理委員會批準，且簽署知情同意書。

1.2 手術方式

觀察組：行臂叢神經麻醉，患者上半身抬高40°，患肩墊沙墊，使肩關節前挺、懸空。用無菌布繞患肩腋下至胸廓，另使患肢前壁外展45°以對抗牽引。 術者雙手握住斷端，用拇指按壓骨折近端外側，其余各指握骨折遠端內側向外摁正，同時內收上臂。 在C 形臂下觀察復位效果， 若合并關節脫位者先恢復脫位，再復位骨折。復位滿意后，用骨圓針250 mm×2.5 mm，國食藥監械2010 第3460305 號）在X 線透視下經皮逆行穿刺固定，進針時依次由外側皮質、前側皮質及前外側皮質穿入，進針時與肱骨干呈30～45°角，避免穿透肱骨頭關節面，穿刺固定后留0.5 mm 包埋，做無菌包扎。 屈肘90°懸吊胸前，繃帶固定。 對照組：患者取仰臥位，墊高患肩，做Thompson 切口，切開皮膚及皮下三角肌纖維，暴露骨折端，清理血凝塊和崁頓組織，復位脫位關節，再將肱骨遠端貼緊骨折近端，用克氏針固定。C 形臂下觀察復位滿意后，將接骨板安裝固定在肱骨近端外側，用拉力螺釘固定肱骨頭，滿意后取出克氏針， 沖洗關閉切口， 留置引流管。 患肢屈肘90°，懸吊固定。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及骨折愈合時間。分別在術前（入院時）、術后1 d 及出院時采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者疼痛狀態[5]。②院外隨訪至術后第3 個月時，根據Constant-Murley 絕對值評分評估兩組患者肩關節活動功能，優：Constant-Murley 評分≥90 分，良：80 分≤Constant-Murley 評分＜90 分；可：70 分≤Constant-Murley評分＜80 分；差：Constant-Murley 評分＜70 分[6]。 以（優+良）/總例數×100.00%計算肩關節活動功能優良率。

1.4 統計方法

選用SPSS 17.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，多時點對比采用方差檢驗，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術時間、住院時間及骨折愈合時間較對照組顯著縮短，術中出血量較對照組顯著減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

組別手術時間（m i n）術中出血量（m L）切口長度（c m）住院時間（d） 骨折愈合時間（周）觀察組（n=4 0）對照組（n=4 0）t 值P 值8 6.3 9±2 1.1 7 9 8.4 2±2 8.9 1 4.1 2 3 0.0 3 7 2 1 8.6 5±3 5.5 8 2 8 7.7 3±5 0.1 6 7.1 0 4 0.0 0 0 7.8 9±2.0 1 1 3.2 8±2.9 6 9.5 2 8 0.0 0 0 1 0.7 8±2.1 7 1 2.3 6±3.1 2 4.6 2 9 0.0 1 0 1 4.7 6±3.2 5 1 7.5 5±4.1 1 4.3 6 8 0.0 0 1

2.2 兩組手術前后疼痛評分比較

觀察組術后1 d 和出院時VAS 疼痛評分顯著低于對照組和術前評分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后疼痛評分比較[（±s），分]

表2 兩組手術前后疼痛評分比較[（±s），分]

組別術前術后1 d 出院時F 值 P 值觀察組（n=4 0）對照組（n=4 0）t 值P 值3.9 3±1.4 9 4.0 8±1.5 2 0.4 4 6 0.6 5 7 1.0 3±0.7 5 1.6 4±0.9 1 4.2 7 2 0.0 0 2 0.4 3±0.2 8 0.5 8±0.3 1 4.2 7 1 0.0 2 6 1 4 6.9 4 2 1 1 9.5 0 3 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 兩組患者肩關節功能比較

觀察組肩關節活動功能優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

3 討論

肱骨近端NeerⅡ、Ⅲ型骨折是臨床常見的骨折類型，切開復位內固定術將骨折端復位后利用鋼板內固定達到治療目的。近年來，隨著鋼板技術的改進，接骨板等新型鋼板已在肱骨近端骨折中得到廣泛應用[7]。 但該術式創傷大，術中出血量多，可能影響術后康復進程。另有報道認為切開復位內固定術中可加重的關節血運的破壞，成為影響術后關節活動功能的重要原因。而手法閉合復位經皮穿刺內固定術利用穿刺針交叉固定骨折端，發揮良好的固定作用，避免骨折錯位、旋轉。

表3 兩組肩關節功能比較[n（%）]

與切開復位內固定術相比，手法閉合復位微創經皮穿刺內固定術手術創傷小，也減輕了對肱骨頭血運的破壞，因而術中出血量減少，有助于促進術后肩關節功能的恢復。 荀傳輝等[8]還認為術中經皮穿刺可發揮良好的引流作用，同時符合微創理念，有助于減少術后關節黏連，減輕疼痛，且術后1 d 和出院時的VAS評分分別為（1.22±0.68）分、（0.68±0.66）分。 該研究結果顯示，觀察組術后1 d 和出院時VAS 疼痛評分分別為（1.03±0.75）分、（0.43±0.28）分顯著低于對照組，提示手法閉合復位微創內固定術有助于減輕術后疼痛，與上述報道一致。Constant-Murley 評分包括關節活動度、疼痛及日常生活活動能力，能全面客觀反映肩關節功能，該研究以Constant-Murley 評分作為依據評估肩關節功能，結果顯示治療后觀察組Constant-Murley評分優良率顯著優于對照組，提示手法閉合復位微創內固定術有助于改善患者術后肩關節活動度，提高三角肌肌力，提高患者術后生活自理能力。

綜上，手法閉合復位微創經皮穿刺內固定術治療肱骨近端骨折療效顯著，有助于減輕術后疼痛，促進肩關節功能恢復，縮短術后康復進程。