不同膀胱鍛煉方法對全膝關節置換術后尿潴留的影響

劉帆，尹曉莉，孔維維，劉春霞，安磊磊，蔣作丁

1.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730030

隨著社會人口老齡化的進展，因關節疾病行人工 關節置換術的患者也在逐年增多。 全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期骨性關節炎最可靠的方法， 已被患者廣泛接受， 能效緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能，提高患者滿意度[1]。 尿潴留是該手術后常見并發癥之一，在誘導排尿失敗的情況下，只能采取保留導尿。 保留導尿不僅增加患者的痛苦，還增加泌尿系感染的機會，而泌尿系感染是導致人工關節置換術后感染的常見原因[2]。 為了尋求治療該并發癥的有效方式，該研究選取2017 年1月—2018 年1 月來蘭州大學第二醫院骨科行全膝關節置換術且術后存在尿潴留的患者120 例為研究對象，比較了3 種不同膀胱鍛煉方法對尿潴留的緩解情況，取得滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取來該院骨科行全膝關節置換術且術后存在尿潴留的患者120 例為研究對象， 所有患者自愿參與試驗調查，并簽署了同意書。研究方案已通過醫院倫理委員會倫理審查。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經X 線診斷為膝關節炎并行TKA；②存在尿潴留癥狀。 ③年齡40～80 歲；④自愿參與該研究，簽署知情同意；⑤意識清楚，具有基本的閱讀和書寫能力。 排除標準：①尿道梗阻，前列腺肥大等相關手術導致尿潴留者；②嚴重的心、肝、腎疾病。③合并其他嚴重感染者。 剔除標準：①中途退出的患者。 ②問卷缺失或相關信息記錄不全者。

1.3 分組

用隨機數字表法將其分成3 組，在常規全膝關節置換護理基礎上，試驗組共40 例行腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉聯合膀胱治療儀康復療法，對照I 組39例，行個體化開放性尿管被動膀胱訓練，對照II 組41 例行定時開放尿管被動膀胱訓練。 其中，試驗組男患者22 例，女患者18 例，年齡最大者75 歲，最小者48 歲，平均年齡為（61.5±6.4）歲；對照I 組男患者21 例，女患者18 例，年齡最大者73 歲，最小者51歲，平均年齡為（62.7±7.1）歲；對照II 組男患者22例，女患者19 例，年齡最大者76 歲，最小者44 歲，平均年齡為（63.5±6.8）歲。 3 組患者性別、年齡等一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 干預方法

在進行手術前，醫護人員對患者依照無菌導尿技術標準進行相關工作，使用16 號雙腔氣囊導尿管，并在其中注入生理鹽水10 mL 后將導尿管固定，同時對患者做好心理護理工作，在手術之后，留置導尿管1～3 d，護士每天按時清洗患者外陰，及時更換引流袋，并給與及時健康宣教，告知患者多喝水的重要性，所有患者的導尿管訓練，記錄工作，膀胱訓練均由我科經過專門訓練的護理師統一進行，觀察患者首次自行排尿時間、殘余尿量及排尿效果并加以記錄。 當患者膀胱充盈的時候，應該及時移除導尿管，并告知患者立即排尿，避免膀胱過充，患者精神緊張，進而影響排尿功能的恢復。

①試驗組：在術后常規護理干預下，進行腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉聯合膀胱治療儀進行康復訓練：在留置導尿管24 h 后，有規律的鍛煉，吸氣收縮，呼氣放松。每次進行3 min,每次進行10 組。依照患者實際情況，安排4～6 次/d，固定時間誘導盆底肌和協同肌訓練，例如直腿抬高，半仰臥起坐等等，每天早晚各進行1 次，每次進行30 min。 與此同時，結合膀胱治療儀對患者進行康復訓練：治療儀上有4片電極，分別為綠色+，綠色-，紅色+，紅色-。對患者進行系統性訓練以前，檢查膀胱位置，并于膀胱左上角皮膚投影出貼上綠色+電極片，于“綠色+”電極和“綠色-”電極之間貼上“紅色+”電極片。 于骶尾關節處3～10 cm 貼上“紅色-”電極片。 將密度參數和強度調好以后， 依照患者耐受程度， 將強度以由小到大的方式進行調節（輸出脈沖波強度，0～99），密度參數從低到高調節（每秒輸出脈沖波強度，16～75 可變）。 通常情況下，強度范圍在32～50，密度參數為16～30。遵循強度值≥密度參數的原則。在調整強度和密度的時候，認真觀察患者的相關反應，每次治療時間控制在30～40 min，在進行治療的同時，鼓勵患者有意識的做出排尿動作，這樣能夠將尿道括約肌開放，并準備好尿壺。

②對照I 組：在術后常規護理干預下，行個體化開放性尿管被動膀胱訓練方式，也就是依照患者實際情況，制定出不同的膀胱訓練方式，留置導尿管24 h 之后夾閉尿管，當患者自述存在尿意的時候，開放尿管，告知患者自行排尿，減少其膀胱殘尿，2 d之后將尿管拔除。

③對照II 組：41 例患者在術后常規護理干預下，進行定時開放尿管被動膀胱訓練，留置導尿管24 h 后，夾閉尿管2～4 h 后開放，2 d 后移除尿管。

1.5 觀察指標

①首次自行排尿時間：記錄患者拔出尿管后首次自行排尿時間。 ②殘余尿量：術后第3 天在B 超下對殘余尿量進行測量記錄。 ③排尿效果：護士做好患者首次拔管后相關護理記錄，以患者有尿意后可自行排尿為治愈， 患者有尿意時經輔助后自行排尿為顯效。患者有尿意時經輔助措施后也不能自行排尿者為無效。總有效率=（治愈數+顯效數）/總例數×100.00%。

1.6 統計方法

該研究數據使用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示、計數資料用[n（%）]表示，研究對象首次自行排尿時間、第3天殘余尿量比較采用單因素方差分析，排尿效果采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象首次自行排尿時間

該研究顯示試驗組、對照I 組、對照II 組研究對象首次自行排尿時間分別為（129.6±40.2）、（177.6±55.8）、（224.4±72.6）min，3 組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 患者首次自行排尿時間比較[（±s），min]

表1 患者首次自行排尿時間比較[（±s），min]

注：* 表示試驗組和對照I 組、對照II 組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

組別首次排尿時間試驗組（n=4 0）對照I 組（n=3 9）對照I I 組（n=4 1）（1 2 9.6±4 0.2）*1 7 7.6±5 5.8 2 2 4.4±7 2.6

2.2 研究對象術后第3 天B 超下的殘余尿量

該研究顯示試驗組、對照I 組、對照II 組研究對象術后第3 天B 超下的殘余尿量分別為（68.21±6.49）、（87.95±7.28）、（92.47±6.65）mL，3 組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同組研究對象的殘余尿量比較[（±s），mL]

表2 不同組研究對象的殘余尿量比較[（±s），mL]

注：* 表示試驗組和對照I 組、對照II 組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

組別殘余尿量試驗組（n=4 0）對照I 組（n=3 9）對照I I 組（n=4 1）（6 8.2 1±6.4 9）*8 7.9 5±7.2 8 9 2.4 7±6.6 5

2.3 研究對象的排尿效果

該研究顯示試驗組、對照I 組、對照II 組研究對象排尿有效率分別為97.50%、87.18%、78.05%，三組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 研究對象自行排尿效果比較

3 討論

TKA 手術患者大多采用腰麻或硬膜外麻醉,因為人的排尿功能是受骶髓神經中樞和大腦皮層的中樞神經控制的,當腰麻或硬膜外麻醉時骶神經亦被麻醉且恢復較慢易出現術后尿潴留[3]。同時，術后由于體位變化不習慣臥床排尿、鎮痛藥物的使用、患者的心理因素等也容易導致患者排尿困難[4]，有研究報道，骨科患者術后發生尿潴留的患者占32.2%[5]。為此，醫護人員對于尿潴留的防治進行了諸多研究[6]。尹同燕等[7]報道術前護理干預在預防人工全膝關節置換患者術后尿潴留發生以及提升滿意度方面有良好效果。徐雅萍等[8]研究顯示以精細化管理理念為指導,構建髖膝關節置換圍術期的排尿管理流程,可以有效提高患者術前排尿訓練的依從性,降低術后尿潴留的發生。鄧宏偉等[9]學者運用綜合護理干預（心理護理、保證導尿效果、術后鎮痛、及時拔除尿管等）對患者術后首次排尿時間及術后殘余尿量進行觀察，結果顯示：首次排尿時間干預組為（226.0±68.0）min，對照組為（283.0±73.0）min；術后第3 天殘余尿量干預組為（113.2±86.5）mL，對照組為（167.5±103.1）mL，差異有統計學意義(t=-3.023、-2.259，P＜0.05)。 該研究運用腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉聯合膀胱治療儀給予干預，結果為首次自行排尿時間（129.6±40.2）min，較前者研究少于124.8 min，使患者泌尿系感染率更低。 第3 天殘余尿量為（68.21±6.49）mL，與前期研究報道的（113.2±86.5）mL 相比，膀胱殘余尿量減少了60%，舒適度高[10]。

綜上所述，膀胱治療儀利用了生物波，穿過患者皮膚，利用電極直接刺激逼尿肌，加快病變神經排尿功能的恢復，進而遲緩內括約肌，令膀胱中的尿液對尿道產生良性刺激，可增強患者尿意，對于自主排尿的恢復來講，有著非常重要的現實意義存在。 對于行TKA 的患者，膀胱治療儀聯合腹肌、盆底肌、膀胱肌鍛煉，能夠在一定程度上減少術后尿潴留的現象發生，值得在臨床中推廣使用。