美國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)模式對(duì)我國(guó)的啟示

潘思羽　褚昕宇

摘要：家庭醫(yī)生制度是國(guó)家基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要的組成部分，加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)的連續(xù)性、延展性、全面性是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。我國(guó)的家庭醫(yī)生發(fā)展較晚，家庭醫(yī)生制度和人力資源培養(yǎng)、社區(qū)服務(wù)中心配置發(fā)展都還不完善，缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。文章通過對(duì)文獻(xiàn)梳理總結(jié)比較美國(guó)同我國(guó)家庭醫(yī)生發(fā)展歷程、服務(wù)模式的服務(wù)特點(diǎn);人員教育培訓(xùn)過程以及服務(wù)收費(fèi)模式，啟示我國(guó)家庭醫(yī)生制度發(fā)展中應(yīng)該樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念;完善我國(guó)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)體系，嚴(yán)格準(zhǔn)入機(jī)制;規(guī)范社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。

關(guān)鍵詞：美國(guó);家庭醫(yī)生;服務(wù)模式

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化進(jìn)程的加快，老年病、慢性病的患病人數(shù)不斷增加，人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求也在不斷提高，為解決衛(wèi)生服務(wù)需求的及時(shí)性、連續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性等問題，世界各國(guó)都在不斷探索不同形式的衛(wèi)生服務(wù)模式。在探索社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何更好地提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率，為居民提供優(yōu)質(zhì)健康的服務(wù)，家庭醫(yī)生式服務(wù)在世界范圍內(nèi)逐漸得到人們的重視。家庭醫(yī)生又稱全科醫(yī)生，這種全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代引入我國(guó)，但由于我國(guó)起步較晚，缺乏對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)培養(yǎng)、系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)建設(shè)和經(jīng)驗(yàn)。本文通過對(duì)美國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的研究，對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)的建立和完善具有重要的借鑒意義。

一、美國(guó)家庭醫(yī)生發(fā)展進(jìn)程及現(xiàn)狀

美國(guó)是家庭醫(yī)生的發(fā)源地，家庭醫(yī)生又稱為全科醫(yī)生最早被統(tǒng)稱為通科醫(yī)生（general practitioner）這成為了許多國(guó)家學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。美國(guó)在1947年成立了美國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，呼吁民眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)的重視。1969年，成立了美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American Board of Family Medicine， BAFM），委員會(huì)的成立標(biāo)志家庭醫(yī)學(xué)正式被認(rèn)定為醫(yī)學(xué)型?？?，全科醫(yī)生也被正式更名為家庭醫(yī)生。

從創(chuàng)立之初到現(xiàn)在美國(guó)的家庭醫(yī)生創(chuàng)立已有50余年，并且已經(jīng)建立了一套比較完善的家庭醫(yī)生服務(wù)體系，家庭醫(yī)生的服務(wù)理想深入人心，在這個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的年費(fèi)用占總GDP指數(shù)的18%的大國(guó)，美國(guó)的保險(xiǎn)公司投保并不是一家獨(dú)大的壟斷式保險(xiǎn)公司，只要法律認(rèn)可保險(xiǎn)公司可以開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，每個(gè)人的投保水平也高低不一，保險(xiǎn)投資越高所獲得的醫(yī)療服務(wù)水平也就越高，最后的醫(yī)療費(fèi)用由投保公司按照最初簽訂合同確定支付份額。

二、家庭醫(yī)生服務(wù)特點(diǎn)及理念的比較研究

美國(guó)同中國(guó)一樣存在“看病難，看病貴”的問題，中國(guó)的看病難主要因?yàn)獒t(yī)療資源的分布不均和人們?nèi)找鎸?duì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)以及小病開設(shè)大病單所形成的不必要的高額的檢查項(xiàng)目的費(fèi)用;美國(guó)所面臨的醫(yī)療問題同樣是高昂的醫(yī)療費(fèi)用，特別是沒有為自己投資購(gòu)買保險(xiǎn)的人群，若想進(jìn)行免費(fèi)的檢查和治療需要預(yù)約前花費(fèi)很長(zhǎng)的排隊(duì)時(shí)間，對(duì)于相對(duì)有錢的人看病則就是隨叫隨到了。家庭醫(yī)生作為參保居民健康醫(yī)療的“守門人”更是與患者建立了一種長(zhǎng)期可靠的醫(yī)患關(guān)系，相比中國(guó)的就診形式，美國(guó)家庭醫(yī)生提供的是“以患者為中心”的服務(wù)模式，患者在得到充分尊重的同時(shí)也保證了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，家庭醫(yī)生和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也會(huì)滿足患者的不同需求，這種信任有好的關(guān)系是在長(zhǎng)期合作下所產(chǎn)生的。經(jīng)濟(jì)制度的激勵(lì)機(jī)制也是促進(jìn)美國(guó)家庭醫(yī)生這一行業(yè)發(fā)展壯大的主要?jiǎng)恿?，并且美?guó)政府也很重視社區(qū)建立的區(qū)域化衛(wèi)生平臺(tái)系統(tǒng)這也是方便和完善家庭醫(yī)生提供服務(wù)的必要保障。

自此我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入快速發(fā)展的階段，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率達(dá)到了50%以上。經(jīng)過三十余年的發(fā)展，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)槌薪泳用窕A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的主要載體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1978年的169732家到2015年記錄在冊(cè)的已經(jīng)有983528家;人口衛(wèi)生技術(shù)人員從1980年的2.85增長(zhǎng)到2015年的5.80人;截止到2015年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到434193家;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)人次從2004年的4615.6萬到2015年增長(zhǎng)到55902.6萬人次;我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1978年的110.21億元增長(zhǎng)到2015年的40974.64億元。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)展成為政府提供給居民基本醫(yī)療服務(wù)的重要渠道和服務(wù)平臺(tái)。就比較而言我國(guó)的家庭醫(yī)生人力資源隊(duì)伍還很缺乏，對(duì)于服務(wù)理念和服務(wù)簽約后與病人建立一種像朋友的模式還沒有形成，“以患者為中心”的服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制也沒有一個(gè)統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)來判斷，不斷探索積累的同時(shí)更需要總結(jié)和結(jié)合本國(guó)實(shí)際需求發(fā)展和規(guī)范我國(guó)家庭醫(yī)生制度對(duì)于家庭醫(yī)生這一新興醫(yī)生一套新的服務(wù)質(zhì)量衡標(biāo)準(zhǔn)。

三、家庭醫(yī)生教育培訓(xùn)過程比較

美國(guó)的家庭醫(yī)學(xué)最初培養(yǎng)模式為學(xué)生需要經(jīng)過4年的本科學(xué)習(xí)和一年的實(shí)習(xí)期，這與我國(guó)培養(yǎng)大學(xué)本科生的標(biāo)準(zhǔn)相似。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)整全科醫(yī)學(xué)教育階段的實(shí)習(xí)期增加到3年，并受正規(guī)醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)和考察，以及通過美國(guó)家庭醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)的考核后才能獲得家庭醫(yī)生證書，并且證書需要每7年重新考核，美國(guó)醫(yī)學(xué)院的學(xué)費(fèi)也非常昂貴，并且?guī)缀鯖]有獎(jiǎng)學(xué)金。在美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)不斷發(fā)展的今天，美國(guó)對(duì)家庭醫(yī)生培訓(xùn)基地已經(jīng)接近500個(gè)，并作為醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，醫(yī)院培訓(xùn)課程也非常完善和規(guī)范，不僅使學(xué)生能積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，同樣能接受到優(yōu)良的師資團(tuán)隊(duì)。目前從家庭醫(yī)生在美國(guó)的發(fā)展中來看，不僅工資待遇處于中上水平，并且社會(huì)地位和聲望也能受到廣泛的尊重和認(rèn)可。

相比我國(guó)國(guó)情發(fā)展的需要，我國(guó)國(guó)務(wù)院于2011年正式提出進(jìn)一步深化“家庭醫(yī)生”理念，發(fā)展至今我國(guó)家庭醫(yī)生數(shù)量以從2012年的10.9674萬人發(fā)展到2016年末已經(jīng)增長(zhǎng)到了20.9萬名，如圖1所示，全科醫(yī)生的數(shù)量翻了一倍。同時(shí)我國(guó)上海市的長(zhǎng)寧、徐匯等十個(gè)區(qū)成為第一批全國(guó)試點(diǎn)城市率先實(shí)行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，據(jù)中國(guó)家庭醫(yī)生網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，目前上海市簽約醫(yī)生共計(jì)3.8萬位，簽約用戶達(dá)到224.4萬位，使用網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用共計(jì)4271個(gè)，上海市家庭醫(yī)生機(jī)構(gòu)入駐中國(guó)家庭醫(yī)生網(wǎng)共計(jì)65所，如圖2所示，但同樣存在分布不均的現(xiàn)象。

相比較我國(guó)家庭醫(yī)生的發(fā)展，從我國(guó)引入全科醫(yī)學(xué)后北京首都醫(yī)科大學(xué)制定了“5+3”和“3+2”模式來培養(yǎng)綜合性本科與碩士相接軌的全科醫(yī)師;上海于2010年啟動(dòng)了“臨床醫(yī)學(xué)碩士培養(yǎng)銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程建設(shè)”項(xiàng)目，并提供規(guī)范的“四證合一”的醫(yī)師證書。但實(shí)際情況是我國(guó)仍然在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)存在很大的缺口，只有部分少數(shù)較發(fā)達(dá)的城市成立了這種培訓(xùn)基地，新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生更希望去大醫(yī)院接受正規(guī)和專科的培訓(xùn)，很多學(xué)生對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)識(shí)還僅停留在社區(qū)醫(yī)生的層面上，并且由于薪資待遇不高和高要求的同時(shí)，大家更愿意選擇有職稱、有發(fā)展薪資待遇相對(duì)較好的大醫(yī)院。

四、家庭醫(yī)生服務(wù)收費(fèi)模式的比較

由于美國(guó)主要以商業(yè)保險(xiǎn)為主，所以美國(guó)的醫(yī)療保健制度這部分資金的籌集主要是來自健康保險(xiǎn)和民眾的資費(fèi)。美國(guó)的家庭醫(yī)生收費(fèi)模式主要是經(jīng)費(fèi)預(yù)付管理（HMO）的形式，這種模式主要強(qiáng)調(diào)“保險(xiǎn)+醫(yī)療”，醫(yī)生不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并在其退休后享受終身養(yǎng)老金的待遇，工作環(huán)境和業(yè)務(wù)程序優(yōu)化升級(jí)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間合作分工，業(yè)務(wù)公開透明化。這種醫(yī)生所掛靠的集團(tuán)醫(yī)院盈利是以年預(yù)付制，會(huì)員生病少，越健康相對(duì)集團(tuán)盈利就會(huì)越高;在實(shí)際業(yè)務(wù)操作中家庭醫(yī)生更充當(dāng)“守門員”的角色，能夠嚴(yán)格控制費(fèi)用，并控制成本和提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，不存在處方與醫(yī)生績(jī)效掛鉤這一標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)的家庭醫(yī)生還處于不斷倡導(dǎo)和發(fā)展階段，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還處于普通社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)生的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為讓更多的人享受到此服務(wù)，提出了“健康三包”的服務(wù)包，所提供的基本公共服務(wù)是免費(fèi)向簽約病人提供的;健康管理綜合服務(wù)更具不同地方定價(jià)機(jī)制不同也會(huì)分別定價(jià)，但是總需要支付費(fèi)用也相對(duì)偏低;且主要的籌資模式還是來源于政府，而隨著我國(guó)醫(yī)療改革事業(yè)的發(fā)展未來還將需要更多的醫(yī)療資源和費(fèi)用產(chǎn)生，并且來自于人員這部分的費(fèi)用得不到保障，很多家庭醫(yī)生沒有享受到與實(shí)際工作時(shí)間、質(zhì)量相匹配的薪資和與服務(wù)時(shí)間、績(jī)效相匹配的待遇，而且我國(guó)醫(yī)生就診中所產(chǎn)生的就診數(shù)和處方仍然與個(gè)人薪資掛鉤，這點(diǎn)就容易導(dǎo)致醫(yī)生給病人多開藥，開大處方等問題存在。

五、我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的借鑒

美國(guó)家庭醫(yī)生制度從整體發(fā)展而言自由又不失章法。居民對(duì)于家庭醫(yī)生的選擇是自由的，對(duì)自己所要享受的待遇也是根據(jù)自己所支付水平?jīng)Q定的;醫(yī)生服務(wù)理念也是以“患者為中心”的服務(wù)模式，與患者建立了長(zhǎng)期信任的相處模式;處于社會(huì)中較中等偏高的薪資水平和受尊重的社會(huì)地位也會(huì)使更多的醫(yī)學(xué)生愿意從事這一行業(yè);專業(yè)化和含金量較高的教育水平也促使美國(guó)的全科醫(yī)學(xué)研究更有價(jià)值;預(yù)付制的HMO收費(fèi)方式也值得我國(guó)家庭醫(yī)生制度發(fā)展的借鑒，將更多的關(guān)注從家庭醫(yī)生的簽約率和就診數(shù)轉(zhuǎn)移到與患者的服務(wù)質(zhì)量上，將更多的激勵(lì)機(jī)制從基本的業(yè)務(wù)量轉(zhuǎn)移到醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)上。

相比我國(guó)發(fā)展的現(xiàn)狀需要加大對(duì)家庭醫(yī)生的覆蓋面，從居民的角度出發(fā)，居民應(yīng)該提高健康管理的意識(shí)，能夠主動(dòng)關(guān)注和相應(yīng)這一制度能有“為自己買保障也是對(duì)自己健康負(fù)責(zé)”的想法;從家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)的角度，醫(yī)生能夠塑造自己良好的職業(yè)素養(yǎng)和提供高效有質(zhì)量的服務(wù)也是對(duì)自己職業(yè)的認(rèn)可更應(yīng)該注重患者的需求和除衛(wèi)生醫(yī)療就診以外的積累，完善家庭醫(yī)生教育培訓(xùn)體系，建立嚴(yán)格的工作崗位準(zhǔn)入要求;從政府和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，也應(yīng)該規(guī)范社區(qū)的首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，在對(duì)家庭醫(yī)生由明確身份定位的基礎(chǔ)上對(duì)家庭醫(yī)生與醫(yī)院和社區(qū)都能有一個(gè)良好的平臺(tái)銜接，這就需要逐步構(gòu)建和完善我國(guó)的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生”服務(wù)平臺(tái)。讓每位居民都享有家庭醫(yī)生服務(wù)是國(guó)外成功的經(jīng)驗(yàn)也是我國(guó)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向，建立家庭醫(yī)生制度和發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”的作用更是解決我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的首要任務(wù)。

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*項(xiàng)目基金：國(guó)家社科基金青年項(xiàng)目，17CTY019，老齡化背景下社區(qū)老年體育健康管理模式研究。

（作者單位：上海工程技術(shù)大學(xué)管理學(xué)院）