運用間斷時間序列分析北京市門診特種病醫保政策實施效果

北京大學腫瘤醫院(100142)

陳治水 冷家驊△ 劉 憶 徐清田

門診特種病指的是需要門診連續治療或院外長期服藥,經社保部門批準的統籌支付病種[1],可以設立一定的待遇補償從而減輕此類患者的疾病負擔。不同省市和地區其病種管理、認定管理、就醫管理和結算管理等方面會存在一些差異[2]。北京市開展門診特種病的工作比較早,在基本醫療保險制度確立之初便進行了實踐探討,并在2004年制定了《北京市基本醫療保險特殊病種管理規范》,享受特種病待遇的患者在門診發生的相應費用可以計入住院的待遇補償。隨著參保人員就醫需求的不斷發展,北京市的門診特種病政策得到不斷的調整與完善。特別是在2016年11月,簡化工作流程、放開備案權限,精簡參保人員在單位或街道以及區縣醫保中心的審批環節,參保患者可以在醫療機構實現一站式備案。并于2017年9月,又將“惡性腫瘤放射治療和化學治療”調整為“惡性腫瘤門診治療”,補充納入惡性腫瘤門診特殊疾病報銷范圍內的藥品,腫瘤患者享受門診特種病待遇不再受限于放化療治療。

簡化本地就醫備案流程以來,新政在北京大學腫瘤醫院已落實一年多,針對特種病的醫療機構內管理思路以及工作流程在既往研究中有過論述[3]。但是,特種病政策是否讓參保人群切實享受到實惠？特種病政策對醫療機構會產生什么樣的影響？尚缺少部分實證證據。本研究以北京大學腫瘤醫院的惡性腫瘤門診治療為典型案例,利用一站式備案政策實施前后一年該醫院的門診特種病數據,具體分析特種病登記人數、政策享受人數、醫保基金變動、實際補償比等數據,并利用間斷時間序列(interrupted time series,ITS)的分段回歸模型,嘗試初步評估特種病備案的政策影響,為特種病惠民政策的持續深入鋪開提供一些實證依據。

資料與方法

1.資料來源

研究利用醫院內部特種病的HIS登記及結算數據,樣本人群為北京市基本醫療保險人群。調取時間段為2015年11月至2017年10月,其中2015年11月-2016年10月設定為改革前,2016年11月-2017年10月設定為改革后。

2.研究方法

本研究采用Stata/SE統計軟件,分析醫院內部特種病備案政策對醫保服務(包括登記備案工作和參保患者結算工作)的影響。其中登記備案工作以每月特種病登記量為研究變量,用曲線擬合和同期比展示結果。結算工作考慮政策享受人數、醫保基金使用、實際補償比3個指標作為效果變量,用分段回歸進行月度統計。

結 果

1.備案工作量

節假日會導致登記工作出現一定的季節波動。因序列僅為24個月,故對每月的特種病登記工作量進行曲線描述。從數據趨勢來看,腫瘤特種病的登記需求有上漲趨勢(圖1)。

備案改革后,醫院的年登記工作量增加了36.10%。分析具體腫瘤部位(表1),排除登記過程中未備注病種部位,各主要病種的特種病登記量都出現不同程度的漲幅,例如乳腺癌門診特種病的登記量增長了46.50%。

圖1 我院各月腫瘤病種門診特種病備案登記數量

2.特種病補償人數情況

圖2可以直觀地看出門診特種病報銷人數的變動及其趨勢情況,在2016年11月份出現了斜率增加且截距增加。從統計模型數據來看(表2),改革前,特種病補償人群每月增長13.97人(t=2.93,P=0.008),改革后當月隨即增加153.63人(t=3.41,P=0.003),而改革后特種病補償人數每月增長則為38.89人、較改革前增加了24.92人(t=3.79,P=0.001)。

3.特種病基金申報情況

圖3顯示斜率趨勢出現了明顯的增加、間斷截距變化不大。從統計模型數據來看(表3),改革前,每月特種病基金補償約下降1.20萬元(t=-0.16,P=0.876),改革后當月隨即基金補償增長約10.47萬元(t=0.10,P=0.923),而改革后基金補償金額則每月增長37.43萬元、較改革前每月變動增加了38.63萬元(t=3.19,P=0.005)。

表1 腫瘤病種門診特種病備案改革前后的登記量對比情況

圖2 基于分段回歸模型的實際補償人數變化趨勢

表2 實際補償人數改革前后的分段回歸模型

圖3 基于分段回歸模型的特種病基金申報金額變化趨勢

表3 特種病基金申報改革前后的分段回歸模型

4.實際補償比情況

圖4顯示改革后,實際補償比當即出現低幅下降,之后斜率增加。從統計模型數據來看(表4),改革前,特種病基金實際補償比每月約下降0.06‰(t=-0.02,P=0.988),改革后當月隨即基金補償比下降約9‰(t=-1.60,P=0.125),而改革后基金實際補償比每月約增加1.94‰、較改革前趨勢增加了2‰(t=2.02,P=0.058)。

圖4 基于分段回歸模型的特種病實際補償比變化趨勢

表4 特種病實際補償比改革前后的分段回歸模型

討 論

1.特種病備案改革后腫瘤備案需求大幅增長

從醫院角度來看,腫瘤特種病登記需求基本上處于逐月增加趨勢。年均登記量以超出30%的增幅攀升,未發現實質性登記下降的腫瘤病種。一方面體現出備案政策釋放了腫瘤患者對特種病的政策需求,醫保惠民政策在基層得到落地;另一方面也體現出因腫瘤病種的特異性,腫瘤患者承受著較大的經濟壓力,迫切需要從政策引導上逐步緩解疾病負擔。但同時也要考慮到,不斷上漲的登記工作量,對醫療機構從事醫保工作的人員數量、業務素質、工作素養提出了更高的要求。另外,本研究發現,在2016年9月、10月和11月出現了三個明顯的離群點,除了節假日因素,更重要的原因應該是在政策得到大力宣傳的9月份,腫瘤特種病的登記需求得到參保人員的自我抑制,在10月以及11月得到劇烈釋放,12月之后持續平穩攀升。

2.腫瘤特種病病種在改革后治療需求得到釋放

備案改革后,腫瘤門診特種病部分的治療人數和基金申報實現了同步增長。改革前后差異均具有統計學意義,足見更多的參保患者切實享受到了政策,而非無效特種病備案人員擠占醫保政策空間。同時我們看到,特種病部分的基金增幅更快,醫保基金使用的改革趨勢變化(上漲38.63萬元),差異具有統計學意義。可見,腫瘤特種病治療需求在得到滿足的同時,隨之而來的是醫保基金的大幅增長,這對醫保政策部門和醫療機構都帶來一定壓力,醫保基金的統籌分配、規范使用的科學性、合理性等需要進一步的制度保障和研究論證。

3.備案改革并未影響患者人群的實際補償情況

研究顯示,腫瘤患者門診特種病在醫院的實際補償比基本介于84%～88%之間,可以說患者支付比例較小。2016年11月份改革前的實際補償比基本平衡,而在改革后即刻下降9‰、之后有1.94‰的增幅,原因應該主要是2017年是北京醫改年,在4月份推開醫藥分開綜合改革,在9月份新增醫保藥品以及特種病政策二次調整,特別是靶向治療藥品進入醫保目錄并納入特種病報銷范圍,使得腫瘤參保人群切實受益。特種病備案政策的初衷在于簡政放權、便利參保患者自主備案[4],研究結果中實際補償比的政策即刻變化和改革趨勢差異均不具備統計學意義,這就反向論證了備案政策改革在沒有損傷患者經濟利益的前提下,實現了政策便利。

4.適當增加政府投入以彌補特種病改革中醫院所承擔的改革成本

特種病備案及其政策改革,釋放了大量的醫療需求,政策也并未加深患者的個人負擔情況,改革成本基本上是由現有的醫保基金來彌補,短期來看因相對健全的體制機制能夠實現平衡,但長期來看對醫保基金的抗壓風險、醫療機構總額預付的財務風險會存在一定沖擊。因此，政府應加大此部分投入,為特種病改革的深入實施提供一定緩沖余地。

結 論

腫瘤病種的門診特種病政策,在不影響參保患者補償比例以及便利參保患者備案流程的基礎上,一定程度上釋放并滿足了腫瘤門診的治療需求,但改革成本會對醫保基金帶來沖擊,醫保基金的使用將會持續增長。