生化免疫流水線模式下的檢驗實習(xí)帶教設(shè)計與實踐

張好良，李朋朋，李世寶，徐銀海，馬 萍△

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院,江蘇徐州 221004;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科,江蘇徐州 221006)

臨床生化檢驗和臨床免疫檢驗是我國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生的專業(yè)必修課程，而臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生由學(xué)校邁向社會，由理論學(xué)習(xí)走向工作實踐的橋梁和紐帶[1]。隨著檢驗醫(yī)學(xué)和人工智能的飛速發(fā)展，檢驗科工作模式從過去單臺儀器的自動工作發(fā)展到目前流水線作業(yè)的全實驗室自動化(TLA)。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近年引進羅氏全自動生化免疫流水線，將臨床生化檢驗和免疫檢驗進行整合，工作流程發(fā)生了根本變化。將患者信息、樣本信息、項目歸類、樣本檢測、報告反饋、樣本復(fù)檢、后處理保存統(tǒng)一信息化管理，可極大地提高工作效率，減少人力投入，避免傳統(tǒng)工作模式中的人為差錯，保證標(biāo)本檢測的質(zhì)量，給臨床和患者提供了更具有代表性的檢測結(jié)果。標(biāo)本的自動化離心、開蓋、分杯，減少了工作人員直接接觸標(biāo)本的機會，改善了工作環(huán)境，強化了實驗室生物安全。如何適應(yīng)流水線模式下醫(yī)學(xué)檢驗實習(xí)生的帶教工作，提高實習(xí)效果，培養(yǎng)高素質(zhì)的檢驗人才值得帶教老師進行探討。

1 規(guī)范崗前培訓(xùn)

實習(xí)生進入檢驗科，首先進行為期1周的崗前培訓(xùn)。由科室?guī)Ы探M長進行全員培訓(xùn)，主要就醫(yī)院及科室概況、科室布局、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、實習(xí)管理規(guī)定和生物安全進行培訓(xùn)，培訓(xùn)考核通過后方可入科實習(xí)。良好的職業(yè)修養(yǎng)是每一個學(xué)生必備的素質(zhì)，良好的職業(yè)道德是每一個學(xué)生必備的基本品質(zhì)，使學(xué)生時刻牢記每一個標(biāo)本就代表一個生命[2]。檢驗科因為集中了患者體液、分泌物等各類標(biāo)本，是醫(yī)院感染的重要源頭，也是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[3]。實習(xí)過程中發(fā)生的感染事故大部分源于學(xué)生在進入實驗室前沒有經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)的生物安全教育，不熟悉生物安全知識，不了解標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，生物安全意識淡薄[4]。

2 全面質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理又稱過程控制，指從臨床醫(yī)生開出檢驗申請醫(yī)囑開始，到實驗室檢測完成，并將檢驗結(jié)果發(fā)至臨床整個過程中一系列保證檢驗質(zhì)量的方法和措施[5]。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科目前正在申請ISO15189認(rèn)可，科室嚴(yán)格按照規(guī)范對檢驗前、檢驗中、檢驗后過程進行質(zhì)量控制。針對科室流水線實際運行情況，科室采取多名老師針對1名學(xué)生定向帶教。合格的標(biāo)本狀態(tài)是保證檢驗結(jié)果正確的前提，采取流水線后檢驗人員無法在檢驗前明確標(biāo)本是否溶血、黃疸、脂血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時標(biāo)本已經(jīng)進行檢測，就采取相應(yīng)的案例進行教學(xué)，用檢驗報告讓學(xué)生明白不同的標(biāo)本狀態(tài)會造成何種結(jié)果干擾。如溶血時鉀離子、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、神經(jīng)元特異性烯醇酶等結(jié)果升高是因為紅細(xì)胞內(nèi)此類物質(zhì)高濃度，因溶血而釋放到血清中；對直接膽紅素、總膽紅素的負(fù)向干擾是因為血清本底濁度變化而試劑抗干擾能力差；如從血清鉀離子、鈣離子、鎂離子三者的相互關(guān)系倒推臨床采血問題，是因為采血者不清楚不同試管含有的成分，此時，帶教老師會跟學(xué)生解釋清楚，由學(xué)生負(fù)責(zé)跟臨床解釋溝通，這既提高了學(xué)生的專業(yè)知識，也提高了學(xué)生的溝通技能。

3 儀器培訓(xùn)

學(xué)生在學(xué)校進行實驗課操作時，只是運用臨床生化、免疫檢測基本原理的簡單儀器并進行手工操作。當(dāng)進入生化免疫組實習(xí)后，發(fā)現(xiàn)這么高大上的流水線難免有些膽怯，擔(dān)心萬一一個操作失誤會給臨床造成嚴(yán)重的后果，此時作為帶教老師，應(yīng)該循循善誘，從儀器的基本結(jié)構(gòu)、工作原理、性能參數(shù)及整個標(biāo)本的流向過程進行講解，在老師的引導(dǎo)下進行操作，要求學(xué)生對儀器的說明書進行詳細(xì)的閱讀，并對開機、試劑準(zhǔn)備、校準(zhǔn)、質(zhì)控、關(guān)機維護進行考核。雖然學(xué)生畢業(yè)后會分到不同的單位，面對不同的儀器，但是只有主動去翻閱相關(guān)儀器說明書，才會對儀器的性能有深刻的了解。

4 結(jié)果審核

檢驗的最終是向臨床醫(yī)生、向患者發(fā)出報告，究竟這份報告對不對，能不能審核不是一朝一夕就能學(xué)會的。目前國內(nèi)各大檢驗科已采取自動審核，雖然這極大地減少了檢驗人員的工作量，但是對于初學(xué)者、實習(xí)生來講就缺少分析結(jié)果的機會。當(dāng)前徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科擬采用羅氏中間體軟件IT3000進行自動審核，帶教老師便把審核規(guī)則逐條剖析，參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會 AUTO-10A文件[6]對學(xué)生進行講解。自動審核來源于日常的審核，只是將人工智能用于數(shù)據(jù)邏輯判斷。從標(biāo)本狀態(tài)、檢驗項目的包含關(guān)系、危急值、儀器的測量范圍、儀器的報警信息、跟既往結(jié)果的差值、肝炎類抗原抗體的關(guān)系進行分析，將以往每個帶教老師不同的審核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一起來，規(guī)范審核。

5 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

生化免疫流水線的應(yīng)用極大地減少了工作量，帶教老師便將業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)納入重點培訓(xùn)考核。就整個科室而言，有每周1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由學(xué)生主講，帶教老師進行點評。就生化免疫組來說，學(xué)生入室之后盡快熟悉100多個項目，詳細(xì)閱讀說明書。每周給學(xué)生布置1個大問題并書面上交，讓學(xué)生通過查閱文獻、教材、說明書對基本的專業(yè)知識有更深刻的理解，如檢驗科生化項目檢測方法分類，哪些是兩點終點法、一點終點法、速率法等。每2周進行1次主題匯報，匯報主題為檢驗科所開展項目，如傳染病標(biāo)志物專題、腫瘤標(biāo)志物專題、甲狀腺功能專題、電解質(zhì)專題等，這既能提高學(xué)生對專題的認(rèn)識，也讓帶教老師從學(xué)生視角重新審視這些項目。每2周進行1次文獻匯報，目的是讓學(xué)生對國內(nèi)、國際研究熱點問題進行學(xué)習(xí)以及培養(yǎng)科研思維，從而為以后的科研工作打下堅實的基礎(chǔ)。

6 出科考核

考核一方面是對實習(xí)生整個組內(nèi)實習(xí)效果的考核，也是對帶教老師的考核，由學(xué)生對帶教老師進行評分，根據(jù)評分決定下一輪次帶教老師人選。考核方式主要包括臨床操作、溝通交流、基本知識、考勤紀(jì)律、模擬招聘面試等，且大部分都包含在日常工作中。評分細(xì)則包括書面問題字體、問題回答的完整性、PPT的制作及講解等。因為大部分實習(xí)生實習(xí)結(jié)束仍會從事檢驗工作，帶教老師根據(jù)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的面試模式進行模擬面試，讓學(xué)生提前熟悉，避免真正面試的緊張感。

7 小 結(jié)

生化免疫流水線在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院已經(jīng)運行近2年，共帶教實習(xí)生20余名。流水線的應(yīng)用極大地減少了實習(xí)生的工作強度，從而使學(xué)生有大量的時間來熟悉項目的臨床應(yīng)用及學(xué)習(xí)相關(guān)的專業(yè)知識。從原來的老師講學(xué)生被動聽轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生主動講，既提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，也提高了本專業(yè)組年級較大的老師的知識水平，為新時期檢驗人才的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。在日常實習(xí)帶教工作中，采用以問題為引導(dǎo)的教學(xué)法[7-8]和案例式教學(xué)法[9]，以各類病例為基礎(chǔ)進行實習(xí)教學(xué)。在近2年的研究生考試和江蘇省原衛(wèi)生和計劃生育委員會組織的招聘考試中，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的實習(xí)生均取得了優(yōu)秀成績，這從另一方面證實了檢驗科新的實習(xí)生培養(yǎng)方案效果良好。但是，作為一家新成立的醫(yī)院分院及檢驗科，帶教老師也需要不斷學(xué)習(xí)，更新知識，才能在檢驗技術(shù)及人工智能飛速發(fā)展的今天，更好地將檢驗結(jié)果反饋給臨床和患者，將知識傳授給學(xué)生。實習(xí)生的帶教工作是一個不斷探討的過程，教學(xué)相長。目前，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科實習(xí)生來源比較單一，人數(shù)較少，應(yīng)引進不同院校且不同學(xué)歷的實習(xí)生讓他們在日常實習(xí)中相互交流學(xué)習(xí)、取長補短，增加競爭，相觀而善。帶教老師在生活上也應(yīng)該關(guān)注和幫助實習(xí)同學(xué)，讓他們盡快融入檢驗科大家庭，有利于安心實習(xí)，保障醫(yī)療安全。只有根據(jù)醫(yī)學(xué)檢驗發(fā)展的趨勢要求，不斷地對實習(xí)模式和實習(xí)教學(xué)進行摸索和改革，才能培養(yǎng)出具備良好職業(yè)修養(yǎng)和技術(shù)素質(zhì)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)檢驗畢業(yè)生，從而滿足人民大眾日益提高的醫(yī)療衛(wèi)生需要[10]。