JCI在血液透析護理評估中的應用

□ 洪月 HONG Yue 陸萍 LU Ping 王春英 WANG Chun-ying*

JCI(Joint Commission Interactional)標準中提到對患者評估是一個持續、動態的過程[1]，其理念是以患者為中心，建立相應的政策、制度和流程，以鼓勵持續不斷的質量改進并符合當地的文化[2]，最大限度地保障醫療安全。護理評估是查驗臨床護理效果的重要依據，其方法和真實性對患者入院后能否得到及時、有效、全面的護理服務起到至關重要的作用[3]。護理評估的結果反映了護理人員的專業水平，也影響著護理安全和質量，在處理醫療爭議時有著重要的證據作用[4-5]。本院借鑒JCI的理念與方法對醫院原有的透析患者護理評估內容與方法進行評估，發現原有的評估內容存在缺乏實用性、重復記錄、維持性透析患者無后續評估等問題，為了規范透析患者的護理評估，提高護理質量，2015年醫院重新設計了透析患者護理評估單，經過臨床2年的使用，效果滿意。

臨床資料

1.一般資料。選取2015年10月至2017年9月在我院血液凈化中心進行透析的患者作為研究對象，納入標準：(1)年齡＞18歲；(2)尿毒癥患者維持性血液透析3個月以上，每周透析3次，每次透析4小時；(3)意識清楚。符合條件41例，男20例，女性21例，年齡26～90歲，平均60.39±14.52歲，透析時間4～196月，平均57.80±54.72月；慢性腎小球腎炎患者15例，高血壓腎病患者5例，糖尿病腎病患者12例，多囊腎患者4例，其他5例。透析血流量250～280毫升/分鐘，透析液流量500毫升/分鐘，濃縮透析液均為康盛公司生產的A液+B干粉。透析器為聚砜膜透析器，膜面積1.5～1.8平方米。

2.方法

2.1 護理評估系統的設計。由血透室收集護理評估單及其應用過程中存在問題，并征求血透室、腎內科醫務人員對護理評估單的意見和建議，結合JCI評鑒的具體標準及要求，設計、優化了血液透析護理評估系統及評估表單，護理部及醫院行政管理委員會進行審核通過，于2016年1月正式使用。

2.2 護理評估系統的內容。護理評估系統包括2個子系統：首次透析患者護理評估及維持性血液透析患者的護理評估。評估系統采用表格勾選的表單方式。

首次透析患者護理評估。(1)一般資料：包括學歷、職業、溝通交流能力、經濟狀況及來源、陪護等家庭支持狀況，目的是幫助醫護人員了解患者的基本狀況，以便有針對性地提供幫助；(2)身體評估：包括神經系統、心血管系統、呼吸系統、泌尿系統，每個系統內又有數個條目，目的是讓醫護人員了解患者入院時的身體狀況；(3)風險評估及其他評估：包括Barthel指數評定、跌倒/墜床風險因子評估、壓瘡風險因素評估、營養評估、疼痛評估、心理評估等情況的評估，目的是對高風險項目進行評估，避免護理不良事件的發生；(4)實驗室檢查：包括腎功能情況、肝炎病原學檢查、梅毒螺旋體抗體檢測及艾滋病抗體檢測等。為了觀察失衡反應及透析機安排提供理論依據。(5)既往史及透析史，為制定診療計劃提供依據。

維持性血液透析護理評估。(1)身體評估：包括神經系統、心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、視力、聽力，目的是幫助醫護人員了解患者的近期基本狀況，以便有針對性地提供幫助。其中神經系統包括意識、活動、障礙肢體的評估；心血管系統包括心臟不適、心律、血管通路、水腫等評估；呼吸系統包括呼吸形態、吸氧、吸氧頻率等內容；泌尿系統包括尿量、解尿方式、顏色等評估內容。(2)風險評估及其他評估：包括Barthel指數評定(評估日常生活活動能力的具體指數)、跌倒/墜床風險因子評估、壓瘡風險因素評估、營養評估、疼痛評估、心理評估等情況的評估，目的是對近期高風險項目進行再次評估；(3)近三月實驗室檢查：包括白蛋白、血紅蛋白、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素、尿素清除率(Kt/V)，尿素下降率(URR)、血清鐵蛋白、超敏C反應蛋白等透析充分性評估項目，目的是了解近期患者的透析效果，是否需要更改透析處方及健康宣教提供依據。

2.3 護理評估的實施。實施前行常規血液透析護理。實施后除行常規血液透析護理外，首次透析患者第一天需由當班責任護士負責完成對首次透析患者的入室評估，維持性透析患者，每季度進行一次護理評估，月初由責任護士完成，病歷質控護士負責督促檢查完成情況。所有評估結果由醫生進行查看并為下一步治療及護理健康教育提供依據。

2.4 護理評估的方法。護理評估時采用的方法及工具包括：(1)系統觀察與交流。通過與病人或其家屬、陪護以及對患者體征進行觀察采集病人信息。(2)護理體查。采用望、觸、叩、聽等體征檢查方法獲取患者身體狀況信息。(3)查閱記錄。包括病人的電子病歷、各種護理記錄、檢驗數據等獲取患者臨床疾病、診療信息。(4)量表的應用。包括Barthel指數評定量表、疼痛評估量表(數字分級法)、跌倒/墜床風險因子評估表、壓瘡風險因素評估表等評估量表。

3.效果評價

3.1 透析充分性評估。評價新舊評估系統應用前后兩組患者的實驗室檢查結果，包括：白蛋白、血紅蛋白、血磷、血鈣、甲狀旁腺激素、尿素清除率(Kt/V)、尿素下降率(URR)、血清鐵蛋白、超敏C反應蛋白等透析充分性評估項目。

3.2 患者滿意度調查。根據護士的儀容儀表、服務態度、首次透析時的環境制度介紹、透析前評估出血體重、下次透析安排、透析間期注意事項指導、透析相關知識的健康指導、護理水平、床單位護理及透析中的護理服務等10個方面，自行設計了透析患者的滿意度調查表。每項調查內容分為5選項，即滿意(5分)，比較滿意(4分)，一般(3分)，不滿意(2分)，非常不滿意(1分)。由醫院護理部滿意度小組采取不記名的電話回訪方式對41例透析患者進行調查，首次調查時間為入室透析后48小時內進行，之后為每年調查一次。

4.統計學方法。采用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.實施前后實驗室檢查結果比較。在常規治療基礎上，經實施JCI標準下護理評估后，患者白蛋白水平從(37.13±2.90)g/L升高至(38.80±3.54)g/L(p=0.029)，營養狀況較前改善；血紅蛋白水平從(98.56±17.62)g/L升高至(107.83±19.05)g/L(p=0.029)；患者透析充分性較前明顯改善，Kt/V從(1.49±0.04)升 至（1.66±0.04) (p=0.008)，URR從（70.55±0.86)% 升 至(73.82±0.93)% (p=0.016)，差異具有統計學意義。見表1。

表1 護理評估實施前后實驗室檢查結果比較

2.實施前后護理滿意度比較。實施后的首次透析時的環境制度介紹、透析前評估、服務態度、透析中的護理服務、護理水平、床單位護理、透析相關知識的健康指導等項目秩和明顯高于實施前，具有統計學差異(p＜0.05)見表2。

表2 實施前后護理滿意度比較(Mann-Whitney U檢驗)

討論

1.護理評估的科學性直接影響護士對病情的正確判斷和護理措施的落實，全面而正確的評估是保證高質量護理的先決條件[6]。血液透析患者是一個既有門診患者又有住院患者的特殊群體，其護理評估有著其特殊性，為了全面了解、收集患者生理、心理、體格檢查、社會狀況和既往史方面的動態信息和數據，確定患者的醫療需求，常規的住院患者、門診患者的護理評估體系已經不能滿足透析護理的需要，血液透析患者的護理評估需要系統考慮患者的病情、年齡、健康需求等因素對評估系統進行個體化設計，滿足透析患者的特殊需求。

JCI的標準要求在對患者進行照護、治療和服務的整個過程中，必須對患者的需求進行評估，以了解患者的反饋[8]，通過評估以判斷治療方案是否適宜和有效。在JCI醫院評審標準關于患者評估中指出：合理的患者評估應考慮到患者的病情、年齡、健康需求、要求和偏好。當負責患者醫療服務的不同醫務人員協同工作時，這些流程才能被有效實施[8]。血透護理評估系統旨在通過護理評估，可以及時發現患者在透析治療過程中存在的問題，并針對性地進行處理，以改善透析效果。本研究在常規治療基礎上，結合JCI標準中有關護理評估的方法和內容，制定的護理評估措施與方法明顯地改善了患者的營養狀態及透析充分性。

2.護理評估對護理滿意度的影響。由于腎功能衰竭患者的病史較長，病情較重．需要長時間接受血液透析治療，給患者的身體造成極大痛苦，加之剛開始接受血液透析的患者對該項治療的各方面均有較多疑惑，因而需要通過合理有效的護理方式加強患者對血液透析的了解，消除患者的恐懼、緊張心理[9-10]。本研究制定的護理評估方法有效促進了透析治療的流程改進，調動了護士主動評估、詢問患者病情的積極性，改善了患者血液透析的效果，提高了透析服務的滿意度。

本研究以JCI評審為契機，借鑒JCI質量和安全為核心的管理理念，對血液透析患者進行系統地連續評估，全面了解患者病情的動態變化及各項指標參數，為患者提供更為精確的護理提供依據，從而提高患者的透析充分性及護理滿意度，促進了優質護理服務。