丙型肝炎出院患者服藥依從性及影響因素分析*

□ 許小燕 XU Xiao-yan

慢性丙型肝炎是一種較常見且難以治愈的疾病，我國(guó)慢性丙型肝炎的感染率為3.20%，且各地區(qū)的感染率有一定差異，如治療或控制不當(dāng)，易轉(zhuǎn)化為肝硬化或肝癌[1-3]。有研究顯示，通過(guò)及時(shí)、合理的治療，50%～78%患者可治愈[4]。但有研究表明[5]，慢性丙型肝炎患者的服藥依從性較差，不少患者由于病情好轉(zhuǎn)或藥物副作用而私自停藥，10%～15%慢性丙型肝炎轉(zhuǎn)化為肝硬化，甚至肝癌[6-7]。因此，慢性丙型肝炎患者出院后繼續(xù)抗病毒藥物治療的依從性對(duì)愈后及生活質(zhì)量有較大影響[8]。為提高丙型肝炎患者出院后服藥依從性，本研究對(duì)出院患者的服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素，為干預(yù)措施的制定提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象。選取2016年8月至2018年2月湖州市某三甲醫(yī)院慢性丙型肝炎患者112例，實(shí)際完成研究108例。所有患者的診斷和治療均符合我國(guó)《慢性丙型肝炎防治專家共識(shí)》[9]。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于16周歲；意識(shí)清楚，具有良好的溝通交流能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；合并精神類疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：觀察期間死亡或失訪的患者。參加本研究患者出院前均由同一位健康教育專家進(jìn)行統(tǒng)一的健康宣教，使患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平在同一基線，減少因疾病認(rèn)識(shí)程度不同而引起的偏差。

2.方法

2.1 研究工具。(1)患者一般資料：包括患者年齡、性別、文化程度、民族、家庭月收入、婚姻狀況、醫(yī)保形式等。(2)依從性量表：本研究采用Morisky藥物依從性量表(Morisky Medication Adherence Measure，MMAM)，該量表是Morisky于1986年為高血壓患者制定，用來(lái)檢測(cè)藥物治療中的障礙[10]，是一種簡(jiǎn)單便捷的測(cè)量方法。2008年作者又給予修訂，共包含8個(gè)問題，該量表的信效度較好，且各條目間具有較好的相關(guān)系數(shù)[11]。前7個(gè)問題為是非題，只需回答：“是”或“否”，答“是”記0分，“否”記1分。最后關(guān)于服藥困難問題，備選答案為“從不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)常”、“總是”，依次記為1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分小于6分表示依從性較差，6～7分表示依從性中等；8分表示依從性較好。該量表適用于各種慢性病患者的服藥依從性調(diào)查，對(duì)測(cè)量服藥依從性具有較好效果，是目前研究中應(yīng)用較為廣泛的慢性病患者服藥依從性量表[12]。

2.2 資料收集。研究者對(duì)本院出院的慢性丙型肝炎患者進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，說(shuō)明本研究的目的和意義，同意參加本研究的患者簽署知情同意書。根據(jù)Gorsuch樣本量的計(jì)算方法，最小樣本量應(yīng)為自變量數(shù)目5倍的原則，考慮15%的失訪率，為較少誤差，本研究納入了112例研究對(duì)象。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員自患者出院的第2周起，每2周測(cè)量一次，連續(xù)測(cè)量至第10周。按期復(fù)查者在門診測(cè)量，偏遠(yuǎn)地區(qū)及未按期復(fù)查者進(jìn)行電話詢問服藥情況。由兩名研究人員核對(duì)無(wú)誤后記錄保存數(shù)據(jù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及百分比描述患者的一般資料。運(yùn)用t檢驗(yàn)比較不同特征慢性丙型肝炎的依從性得分。運(yùn)用多元回歸分析影響慢性丙型肝炎患者依從性的因素。

結(jié)果

1.研究對(duì)象一般資料。本研究共納入112例研究對(duì)象，中途1人退出研究，3人失訪，共完成108例。詳見表1。

本研究對(duì)108例研究對(duì)象進(jìn)行跟蹤調(diào)查，其出院后服藥依從性得分隨著時(shí)間的推移逐漸下降，詳見表2。

表2 丙型肝炎患者出院后服藥依從性得分

2.不同特征慢性丙型肝炎患者服藥依從性得分比較。對(duì)不同性別、居住情況及戶口所在地的患者進(jìn)行服藥10周后依從性得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。不同年齡、家庭月收入、文化程度、職業(yè)及婚姻狀況的患者進(jìn)行服藥依從性得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，將已婚與未婚兩者比較，兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.078，p＜0.001)。家庭月收入＜1500元/月與3001～5000元/月兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.742，p＜0.001)；家庭月收入＜1500元/月與＞5000元/月兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.073，p＜0.001)。不同文化程度患者進(jìn)行兩兩比較，僅初中及以下組與本科及以上組兩者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.615，p＜0.001)。不同職業(yè)的丙型肝炎患者服藥依從性得分分別進(jìn)行比較：工人與農(nóng)民兩者之間服藥依從性得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.322，p＜0.001)；工人與無(wú)業(yè)丙型肝炎患者間服藥依從性得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.614，p=0.001)，詳見表3。

表1 患者一般情況

3.慢性丙型肝炎患者服藥依從性影響因素分析。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以服藥依從性得分作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。變量賦值詳見表4。各變量所解釋的總變異為61.388%，詳見表5。

討論

1.服藥依從性是指病人的服藥行為與醫(yī)囑的一致性[13]。慢性丙型肝炎是一種遷延反復(fù)的疾病，隨著疾病癥狀的好轉(zhuǎn)，出院后患者對(duì)疾病的重視程度逐漸下降，直接影響著疾病的治療效果，因此出院后丙型肝炎患者的服藥依從性顯得尤為重要[14]。本研究通過(guò)對(duì)丙型肝炎出院患者10周的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者出院后隨著時(shí)間的推移，其服藥依從性逐漸降低；丙型肝炎患者服藥依從性與患者的年齡、家庭月收入、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況有一定的關(guān)系。

表3 不同特征患者服藥依從性得分

表4 變量賦值表

表5 慢性丙型肝炎出院患者服藥依從性影響因素分析

2.慢性丙型肝炎患者服藥依從性的影響因素分析

2.1 年齡因素。單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者不同年齡其服藥依從性得分存在一定的差異，回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡因素是丙型肝炎患者服藥依從性的影響因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)忘記服藥或者漏服的現(xiàn)象；部分患者認(rèn)為自己年齡大了，一直服藥會(huì)成為子女的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生一定的顧慮，從而造成服藥的依從性降低，因此對(duì)年齡較大的患者應(yīng)加強(qiáng)家庭成員的健康教育，做好對(duì)老年患者的心理疏導(dǎo)，督促患者按時(shí)服藥。

2.2 收入。多元logistic回歸結(jié)果顯示，患者的經(jīng)濟(jì)水平是影響患者服藥依從性的主要因素，家庭月收入較高的患者其服藥依從性較高。研究表明，有超過(guò)一半的丙型肝炎病毒如超過(guò)6個(gè)月無(wú)法清除，則轉(zhuǎn)化為慢性肝炎[15-17]。慢性丙型肝炎目前尚無(wú)法根治，只能通過(guò)藥物來(lái)維持，因此可能造成治療費(fèi)用高，增加患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18-19]，加之老年人的收入減少，直接影響到藥物的獲得，降低了服藥依從性。所以經(jīng)濟(jì)收入較低的家庭容易自行減量或者停藥。因此針對(duì)這類患者，醫(yī)護(hù)人員要積極爭(zhēng)取患者家屬的配合，改善病人的院外服藥依從性。

2.3 文化程度。有研究表明，患者的服藥依從行為是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，患者會(huì)在服藥過(guò)程中權(quán)衡藥物改善癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和服藥引發(fā)不良反應(yīng)的利弊，當(dāng)患者認(rèn)為服藥弊大于利時(shí)，就會(huì)選擇不依從[20]。本研究中，文化程度是丙型肝炎患者服藥依從性的影響因素。初中及以下人群與本科及以上人群兩者的服藥依從性有一定的差異，這可能與文化程度較低的患者缺乏對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)，缺乏獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑有一定關(guān)系。文化程度較高的人群，其獲得疾病相關(guān)知識(shí)的途徑和渠道更為廣泛，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)搜索及閱讀相關(guān)書籍的方式來(lái)加深對(duì)自身疾病及治療的認(rèn)識(shí)，提高了服藥的積極性和依從性。

2.4 職業(yè)。研究結(jié)果表明，工人比農(nóng)民的服藥依從性高，可能與其工作環(huán)境有一定關(guān)系，農(nóng)民生活在一定的大環(huán)境，接觸相關(guān)教育的內(nèi)容較少，以及身邊人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，可能會(huì)影響患者繼續(xù)服藥的信心。由于人際交往較多，工人更容易獲得外界的支持和鼓勵(lì)，更容易從不同的渠道獲得積極的治療信息，增加了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 婚姻狀況。良好的婚姻家庭會(huì)增加患者積極應(yīng)對(duì)疾病的能力，使患者更易得到理解和支持。增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究結(jié)果顯示，已婚患者比未婚患者的服藥依從性高，該結(jié)果提示家庭支持可能是提高丙型肝炎患者服藥依從性的影響因素，患者配偶或者子女對(duì)患者的服藥依從行為有一定的監(jiān)督和督促作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)未婚患者的健康教育和社會(huì)支持。

綜上所述，慢性丙型患者的年齡、家庭月收入、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況是影響其服藥依從性的主要因素，參加本研究的108名患者在觀察期的10周內(nèi)未出現(xiàn)疾病的惡化，均處于穩(wěn)定狀態(tài)，但由于觀察周期較短，本研究可能缺失疾病本身變化給患者服藥依從性帶來(lái)的影響，今后需要更長(zhǎng)周期的縱向研究來(lái)進(jìn)一步探究。