《傷寒雜病論》肝肺相關理論應用探賾*

張靜遠 倪衛東 周春祥

《傷寒雜病論》由《傷寒論》《金匱要略》組成，被后世列入四大經典，其“以六經辨治傷寒，以臟腑統論雜病”，將醫學理論與臨床思維有機地結合起來，確立了辨證論治的基本框架。書中雖言外感與雜病的示范性治療方藥，但其病證治療思路與辨證思維等更具指導價值[1]，本文就以書中示范為例，探討相關肝肺相關理論與應用，為臨床病證提供思路與參考。

1 生理基礎

論中所涉及肝肺相關應用是基于肝肺生理上關聯。其生理包括如下內容。

1.1經絡相關《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋……其支者，復從肝別，貫膈，上注肺。”且十二經脈的氣血循環流注順序是起于肺經，止于肝經，肝經與肺經首尾相連，使經脈氣血循環流注生生不息，從而維持人體正常的生理功能。這是肝肺相關的最基本的生理關聯，為相互間影響提供了基礎。

1.2氣機關聯從氣機升降而言，《素問·刺禁論》：“肝生于左，肺藏于右”，肝理氣，主升發，調達一身之氣機，肺司氣，主肅降，維持全身氣機調暢，左肝右肺，一升一降，相互制約，相互協調，為氣機升降的樞紐，是機體臟腑氣機暢通的重要環節。這為氣機升降失調病證從肝肺角度調理提供了理論支撐。

1.3調節氣血肺司氣，肝主疏泄，二者氣與血調節方面有密切關聯。一方面肺輔助心行血，助心血歸藏于肝，肝得滋養，則可制約涵養肝陽，使肝陽不亢。另一方面肝主疏泄，調達氣機，肝主疏泄，條暢氣機，使全身臟腑經絡之氣的運行暢達有序。氣能運血，氣行則血行。肝肺兩臟，一氣一血，一升一降，對人身氣血條暢至關重要。這為心肺及肝類疾病從肝肺角度調治提供了理論支持。

1.4水液代謝配合在水液代謝上，肺主行水，通過宣發與肅降功能，推動和調節全身水液的輸布與排泄；肝主疏泄，通利三焦，能夠助氣化，促進水液正常代謝。這一相互配合為臨床水液代謝失常類疾病從肝肺調治提供了理論基礎。

2 病理影響

正是基于生理上相互關聯，密切聯系，在病理上二者相互影響，有肝之生理功能失常導致肺系病變，亦有肺之功能失常導致肝系病變。前者較為多見，有肝郁氣滯，升發不及，肺氣郁閉的咳嗽，還有肝熱上亢，木火刑金的咳嗽及反侮于大腸的瀉痢等；亦有肝血瘀滯，氣阻血停或血瘀阻肺而發氣逆咳喘，此正所謂“瘀血乘肺，咳逆喘促”；肝風內動，上犯于肺等。后者肺病及肝，有肺氣失司的久咳導致脅肋不適，胸脅引痛；肺熱證引發的肝風內動，如小兒多發性抽動癥；肺氣虛無以主一身之氣導致肝郁不暢，疏泄失司等[2]。

3 肝肺相關應用

通過上述生理、病理探討，對肝肺之間關聯有了系統的認知，這些也是《傷寒雜病論》肝肺臨床應用的重要基礎。論中以條文形式，闡述了肝肺相關病理治療思路，治則治法及用藥等，通過對這些應用的解讀，有助于掌握這一理論與應用，提高臨床診療能力。

3.1應用特征把《傷寒雜病論》中這些應用加以總結，即可發現其應用特征，涉及肝肺相關的病理，無論肝病及肺或肺病及肝，其特征有二，一是在病證方面都存在肝與肺相關的病證。可以表現為肺及相關連屬的功能失常，如咳喘、無汗、鼻鳴、皮膚發黃或瘙癢、大便秘結、水腫、咽干等，如外感病、大腸病變等，也可以是神態、情志、行為等失常，如面發白、易悲、愛哭、重義氣等，如臟燥、婦人雜病梅核氣等，甚至應用類象思維，分析更多。同理肝亦是如此。

3.2應用范圍從《傷寒雜病論》中所看，在下列應用范圍者，都可以從肝肺角度考慮論治，或以肝為主或以肺為主，具體當結合臨證權衡。1)氣機失調方面。肝氣郁滯，氣機不暢出現肺氣失宣的，如咳嗽等。《金匱要略》奔豚氣肝邪上沖出現的咽喉窒息、胸悶等氣機失常。2)肝肺臟腑絡屬病變。如關節病變，關節為肝所屬，論中有宣肺散寒或化濕治療者。大腸為肺系所屬，論中有黃芩湯清利肝膽治療腸熱瀉痢。3)氣血病變方面。如肝著所致的瘀血證伴隨肺功能失常。4)濕熱證方面。如麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱黃疸。5)肝熱上亢或風動上擾病變。如柴胡加龍骨牡蠣湯證火熱上擾，風動于內，肺氣不降之證。6)肝膽郁滯，火熱上擾導致精神神志病變。如柴胡加龍骨牡蠣湯證，以清肝平肝、通降陽明胃腸治療。論中還有其他一些應用，但多為后世在張仲景論述基礎上的拓展，不一一列舉。

3.3應用規律肝肺病理相關，以恢復肝肺生理功能為原則，以調和肝肺為基本治法，治療分為從肝治肺和從肺治肝，但以肝病及肺為常見，因此在肝肺相關的治療規律方面，以從肝治肺為多，但從肺治肝也是另辟蹊徑，尤其對肝膽相關病變治療。

3.3.1從肝治肺肺系相關病變，調理肺腸自不必說，除此外，張仲景以整體觀為原則，示范了隔臟治療的思路，即從肝來調理肺之問題。該法在應用上因病證表現、性質及輕重等不同，具體分為疏肝和解法、疏肝理肺法、清肝燥濕法、清肝降逆法，平肝降肺法等

3.3.1.1疏肝和解法該法以肝郁為主，氣機失常，導致三焦氣機不暢，上下不通。因病在肝膽，肺系病變為次，故疏肝和解法治療。代表應用為《傷寒論·辨少陽病脈證并治》：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”應用小柴胡湯治療大便不通，小柴胡湯疏利三焦，調達上下，和暢氣機。也為后世從肝辨證論治便秘奠定了堅實的實踐基礎。

3.3.1.2疏肝理肺法該法以《金匱要略·婦人雜病脈證并治》半夏厚樸湯治療“婦人咽中如有炙臠”為代表。此亦即后世之梅核氣，因肝郁氣結，肝木反侮肺金，致使肺氣機不暢，氣逆于上，出現咽喉如物堵、胸悶不適等。治療上以疏肝兼以理肺。

3.3.1.3清肝燥濕法主要以白頭翁湯和黃芩湯為代表，前者為肝經濕熱下迫大腸，后者為膽熱迫腸，出現的大腸濕熱下利為主的病變。因肝損及肺相關的，治療從肝入手，清肝燥濕法為主。這一思路也為后世治療濕熱的下利與痢疾提供了參考，其中芍藥湯最為突出。

3.3.1.4清肝降逆法肝郁化熱或肝火內熱導致氣機逆亂，上沖于心胸，出現了咽哽如死，胸悶窒氣，氣短無以呼吸等肺功能失司，代表條文即《金匱要略》之奔豚氣，治療以清肝降逆法。這也為后世治療肝熱導致氣機逆亂提供了參考。

3.3.1.5平肝通腑法或因素體陽盛，抑或七情內傷等導致肝陰陽失衡，出現肝陽上亢或熱盛生風之證，亢盛之陽上犯于肺,則肺失清肅。故此法用于肝陽上亢,或內風上擾出現一系列病證。代表為《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯證，肝郁化火陽亢于上，肺氣失于肅降，出現小便不利、大便不通、胸悶煩驚、譫語等，治療以平肝通腑法。此思路為后世肝火上擾導致精神、神志病變的治療提供了參考。

3.3.2從肺治肝與上法一樣，從肺治肝也為肝膽疾病提供了新的思路，因病變部位、病證表現及側重等不同，分為清宣利濕法、降肺活絡法、通腑泄熱法。

3.3.2.1清宣利濕法《傷寒雜病論》從肺調治肝膽病變，最多是清宣利濕法，該法主要針對肝膽濕熱類疾病或風濕熱痹證的肝屬關節病變。如麻黃連軺赤小豆從肺論治濕熱發黃證(黃疸)，“肺為氣主，氣化則濕熱俱化”，仲景該思路可謂“從肺治肝”法應用與實踐的最初典范，且被后世醫家所重視，用之于肝膽病等臨床治療，療效確切，拓展了肝病治療的方法與手段，擴大豐富了肝系疾病的治療學內容[3～6]。麻黃湯、麻黃加術湯、麻杏薏甘湯等皆宣肺利濕以治療身痛、骨節煩疼的風濕熱痹證，宣肺以清利濕熱，氣行則血暢。

3.3.2.2降肺活絡法《金匱要略》中從肺治肝著即是該法代表，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之。”肝著乃肝經氣血郁滯，著而不行所致，反逆于肺，正如《金匱要略心典》云：“然肝雖著，而氣反注于肺，所謂橫之病也，胸者，肺之位也，蹈之欲使氣內鼓而出肝邪。”所以其病在肝，逆在肺，故仲景用入肺之旋覆花為主藥，以金制木，降肺氣而通肝絡；蔥白辛溫入肺，通陽行氣。肝著之病治療體現了從肺論治的思路，這與肝病實脾這一思想是相一致的，都是中醫治療學上的臟腑整體觀的應用。

3.3.2.3通腑泄熱法除上面所述外，仲景在論中還提及從調理肺系之腑大腸入手的治法，即通腑泄熱法治療黃疸病證。《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之”“一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之”。提出了“熱而下之”法,這為后世從大腸角度創立通腑泄濁，通腑開竅等理論奠定基礎與示范，為臨床治療肝膽病及肝性腦病等提供了思路[7，8]。這一思路也為現代從調理腸道菌群紊亂治療肝膽疾病提供了理論與臨床依據。

綜上所述，在《傷寒雜病論》中有關肝肺相關病理內容較多，治法豐富多彩，應用具有一定特征與規律，對臨床有較好指導價值。

4 臨床應用舉隅

秦某某，女，36歲，秋天來診。患者自覺喉右梗阻疼痛，有時走竄至胸部，胸悶微疼，時欲太息，已歷5月余。一月份拍片發現食道遠端變窄，診斷為食道痙攣，屢進疏肝化痰法無效；大便干燥，小便黃，苔薄白，脈沉小，改擬理肺宣郁治之：桔梗6 g，紫菀12 g，川郁金9 g，炒枳殼9 g，炙枇杷葉(包)12 g，粉甘草3 g，甘松10 g。上方連服6劑，喉梗痛消失。竄痛消失，胸悶寬舒，大便如常，小便黃，惟食道仍有火辣感，前法再增清宣郁熱之品。于前方中桔梗、甘草更加3 g，并增入炒梔子9 g，淡豆豉6 g。5劑后食道火辣感消失，查食道鋇透已無食道狹窄改變。

按：此病若以走竄性、太息、咽喉不適等，前數予疏肝理氣解郁，但應于秋令，應在肺，病在肝，根在于肺，且從右側梗阻(右應肺)、大便干燥(肺腸相關)，正應于肺肅降失常，因為肺不降使得肝升失常，故肝氣不升緣于肺氣不降，理肺降肺，則治節有權，肅降令行，升降協調，遏郁之氣易于斡旋，三焦氣化通暢，從而使肝郁得以解除。案例也正合前述內容，可謂是肝肺相關理論應用示范。