不同手術入路治療雙額葉挫裂傷的效果及對顱內壓的影響

馮世云，謝宗義，茍少中，蔡聰隆，耿家發，李文權

雙額葉挫裂傷是一種較為復雜、嚴重、兇險的嚴重顱腦損傷，是閉合性顱腦損傷的一種。外傷是雙額葉挫裂傷的主要原因，多由枕后部著力的減速性對沖傷所致。損傷部位多處于前額底部和額葉內側面，在損傷的早期癥狀隱匿，意識障礙不嚴重，但發生惡化時病情進展迅速，導致腦水腫加重、顱內壓升高、形成腦疝、甚至死亡[1]。因此，對于雙額葉挫裂傷應盡早手術，清除血腫和挫傷灶，降低顱內壓，防止病情的進一步惡化，并減少并發癥。有研究認為，手術入路不同會影響治療效果和患者的預后，目前臨床應用的手術入路主要有單側和雙側兩種，但雙額葉挫裂傷患者采取何種方式手術效果和預后較好，目前尚無統一的標準[2]。因此，本研究比較了單側與雙側手術入路治療雙額葉挫裂傷的臨床效果及對術后顱內壓的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫院2014年11月～2017年11月診治的雙額葉挫裂傷患者85例，均為不對稱性雙側額葉挫裂，非主要側腦挫傷及腦內血腫不超過該側側裂，均未見硬腦膜及硬腦膜下水腫，排除腦部及其他部位嚴重損傷者。根據手術入路不同分為雙側組和單側組，兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采取雙側入路或擴大雙側

入路的方式進行手術，取額部冠狀切口，根據挫裂傷的具體情況，徹底清除雙側額葉挫傷灶和血腫，并止血。觀察組采取額葉挫裂傷較重側（如兩側挫傷無明顯差異時選右側）行改良冀點入路，經大腦開窗清除挫傷灶；若對側挫傷灶外側止血困難，可聯合使用神經內鏡對額葉挫傷灶、血腫進行清除；術中如發現腦組織嚴重腫脹，則給予去骨瓣減壓。兩組術后次日均予以腰大池置管檢測顱內壓，術后常規預防感染、脫水以及對癥治療。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組圍手術期相關指標及術后并發癥。（2）比較兩組術后顱內壓變化情況。（3）術后6個月，采用格拉斯哥量表（GCS）對患者預后進行評分，1分：死亡；2分：長期昏迷、植物生存；3分：重殘，生活不能自理，清醒；4分：輕殘或缺陷，可獨立生活，在保護下工作；5分：恢復良好，不影響正常工作和生活。1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期相關指標比較 單側組的手術時間、術中出血量和住院時間均顯著少于雙側組（P＜0.05），而術后引流量兩組比較無統計學差異（P＞0.05），見表 2。

2.2 術后并發癥比較 單側組嗅神經損傷、精神障礙、貧血和低蛋白血癥的發生率顯著低于雙側組（P＜0.05），肺炎和上消化道出血的發生率比較兩組無顯著差異（P＞ 0.05），見表 3。

2.3 顱內壓變化 術后次日，兩組顱內壓均在正常范圍內；術后3～5 d達到峰值，之后下降，組間比較無顯著差異（P＞0.05，表 4）。

2.4 兩組預后比較 術后6個月，雙側組的預后良好率為73.81%，單側組為81.40%，組間比較無顯著差異（P＞ 0.05，表 5）。

表1 兩組一般資料比較（n）

表2 兩組圍手術期相關指標比較

表3 兩組術后并發癥比較［n（%）］

表4 兩組術后顱內壓變化比較（mmH2O）

表5 兩在術后6個月GCS評分比較［n（%）］

3 討論

雙額葉挫裂傷患者理想的手術方法是，盡可能快速的解除外傷占位引起的病情發展，徹底清除挫傷灶，顱內減壓充分，手術操作規范，盡可能避免對患者生理結構造成副損傷，減少神經功能的破壞和并發癥的發生[3]。冠狀開口雙側入路可充分暴露損傷部位，手術視野清晰、操作方便、清創徹底，減壓充分，可有效控制顱內壓增高，但創傷大，影響頭皮和顱骨血運，不利于患者的康復。單側入路手術切口短，對頭皮和顱骨血運影響小，術中盡可能保留了患者的生理解剖結構，減少了醫源性損傷，利于患者的術后康復[4]。

本研究結果顯示，單側組的手術時間、術中出血量和住院時間均顯著少于雙側組，提示單側入路的損傷小，患者恢復快。本研究還發現，單側入路的患者術后嗅神經損傷、精神障礙、貧血和低蛋白血癥的發生率顯著降低，這是由于單側入路的手術方式盡量保留了患者的生理解剖結構，減少了醫源性損傷，從而減少了嗅神經損傷、精神障礙的發生。且由于單側入路的手術方式創傷較小，術中失血量少，所以貧血和低蛋白血癥的發生率較低。兩組肺炎、上消化道出血發生率相比無統計學差異，可能是與原發損傷有關，與手術入路的選擇關系不大[5]。在術后6個月的隨訪中，兩組GCS評分比較無顯著性差異，說明兩組的預后相當，單側入路的手術方式不會對患者的預后產生影響。雙額葉挫裂傷患者在多種損傷機制的病理生理影響下，常會形成大面積的水腫，導致顱內壓升高，因此，術后應密切關注患者的顱內壓變化情況。本研究所采用的兩種入路方式均可有效控制患者術后顱內壓，可能是由于兩種入路方式均可有效去除血腫、徹底清創、充分減壓，從而有效降低顱內壓。

單側手術入路治療雙額葉挫裂傷具有較多的優勢，但也有一定的局限性，對于一側額葉挫裂傷為主，對側額葉挫裂傷在額極和額葉內側面，不超過中回的患者，應采用單側手術入路方式治療。但對于對側挫裂傷范圍超過中回的患者，可能會因手術視野不理想而造成止血困難，因此不建議使用[6]。另外，對于腦室、環池等受壓嚴重或伴有彌漫性腦腫脹或病情發展較快的青壯年患者，也不建議使用。因此，臨床選擇手術入路方式應依據患者的具體情況選擇有利于患者預后和康復的方式。

綜上所述，單側手術入路治療雙額葉挫裂傷對患者的損傷小，術中出血量少，恢復快，并發癥發生率低，患者預后較好，對于符合單側手術入路適應證的患者推薦使用。