37例嚴重踝關節開放性骨折的分期治療

王正波，曾升友，黃偉

（羅甸縣中醫醫院骨傷科，貴州羅甸 550100；2.貴陽中醫學院第二附屬醫院骨一科，貴州貴陽 550001）

開放性踝關節骨折臨床上較為常見，多由含有高能量暴力傷害所致，交通傷為其主要發病原因之一。因為其局部解剖和形態復雜，四周血管神經分布致密且軟組織包裹菲薄，該部位受傷時，常常伴有踝關節的大角度脫位、神經血管斷裂及牽拉損傷、局部軟組織挫裂缺損傷、創面污染及異物殘留[1]。筆者選取2016年1月—2018年3月為研究時段，采用分期手術治療該類型骨折取得了一定了療效，希望為臨床治療該種疾病提供相對的數據支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我科接診的的37例嚴重開放性踝骨折患者作為研究對象。其中，男18例，女19例；年齡21～57歲，平均年齡（43.84±2.76）歲。致傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷13例，工業損傷9例。損傷分型采用Gustilo分型：ⅢA型14例，ⅢB型15例，ⅢC型8例。

1.2 手術方法

首先對存在關節脫位的患者，麻醉成功后立即復位。徹底清創后行負壓封閉引流VSD技術及有限內固定。術中準確對位脛距關節，開放傷側的骨折采用克氏針及張力帶固定，脛距關節由足底至脛骨用粗克氏針固定或行跟骨牽引。無菌VSD負壓吸引敷料覆蓋創面，并安裝灌注引流管，給予慶大霉素灌注沖洗。5～7 d拆除VSD負壓吸引材料，觀察創面，清潔換藥。術后抗生素應用5 d，如患者發熱、白細胞增高、創面有感染癥狀繼續給予抗生素。踝部軟組織腫脹減輕、皮紋出現、創面無感染跡象時二期手術，將剩余的骨折復位固定，手術切口盡量避免原始創傷裂口并避免成角。術后傷口愈合后，行CPM機功能康復訓練，根據患者耐受程度逐步加大被動活動范圍。

1.3 觀察指標

記錄入組患者的住院時間、AOFAS評分、骨折愈合時間并發癥發生情況。

2 結果

37例患者均獲得隨訪，住院時間為10～17 d，平均住院時間（14.38±1.63）d；AOFAS 評分為 69～93 分，平均（82.77±1.21）分；骨折愈合時間為 9～18 周，平均愈合時間（13.41±1.15）周；一期：深部感染 0例，表層皮緣感染2，抗生素+加強換藥后恢復；皮緣處發黑3例，無特殊處理，5 d左右自己恢復。二期：僅有一例出現骨折延期愈合。

3 討論

隨著我國交通事業的蓬勃發展，汽車出行已經逐漸成為大眾主要的出行方式之一。伴隨而來的是交通事故發生率的不斷增加，因此開放性的涉及關節型的骨折在臨床中我們也越來越常見。嚴重開放性踝關節骨折特點突出，具體歸納為以下幾點：（1）致傷原因多由高速度、高爆發、高能量局部釋放所引起，患者所受創傷大，致殘率、致死率高；（2）常常伴有踝關節的大角度脫位、神經血管斷裂及牽拉損傷、局部軟組織挫裂缺損傷、創面污染及異物殘留；（3）踝關節為負重關節，但該類高能量損傷一般關節面損傷較為嚴重，有時常伴有關節面的部分缺損，因此往往不能得到較好的復位，常常在術后形成創傷性關節炎。

因此在臨床上該類骨折的治療目的無非是保肢及術后關節功能恢復這兩大重點。在手術治療上也存在三大難點，首先是創面閉合問題，面對一期閉合和清創后延期閉合這兩種方式我們該如何抉擇。厭氧菌的存在使一期閉合傷口充滿了風險，其并發癥危害巨大，后果難以預料。同樣一期閉合對術者本身經驗能力來說也是巨大的挑戰，徹底清創一般年輕醫生難以勝任。延期閉合，面對裸露的神經、肌腱、骨膜等深層組織可能出現的壞死情況，返工概率、感染概率大大增加，這對于是患者身心和經濟角度來看也加重了負擔。其次是骨折固定問題，是一期彈性固定等待二期處理，還是一期嚴格清創后堅強內固定。因為骨折固定后能夠恢復或改善受傷部位的血液供應，使牽拉的神經和肌肉恢復正常排列，減少組織出血及局部血腫的發生，降低炎癥反應發生概率。最后是軟組織創面修復問題。開放性損傷軟組織創面修復是我們不可避免的棘手問題，二者相輔相成，缺一不可，只有兩者兼顧才能取得最后的成功。VSD負壓封閉引流技術的出現，為我們治療多種類型的軟組織損傷提供了強有力的幫助，使我們采用分期治療提供了良好的銜接作用，其療效在全球范圍內已經獲得了肯定。在嚴格清創、評估感染后，用VSD材料負壓封閉創面并接入引流管進行為期5 d左右的引流，為二期處理打下了堅實的基礎。許多學者專家[2-3]研究發現，VSD能夠明顯降低術后的骨折感染風險，骨折愈合率明顯上升。筆者37例分期手術患者，一期手術均使用VSD技術，覆蓋了創面，降低了創面及院內交叉感染風險，同時保存了創面裸露的肌腱、骨膜的活性。術后僅僅出現2例淺層次皮緣處感染，加強換藥后好轉，深部感染發生率為0%。VSD這套裝置因為其持續性負壓引流的特點，而且可以根據創面情況適量采用生理鹽水+慶大霉素500 mL Bid組合持續沖洗創面，那么手術中肉眼難見的細小間隙中的血凝塊、細菌，以及部分殘留壞死組織碎屑等就會被鹽水沖洗后所帶走，這為后期創面又快又好地愈合提供了幫助。李毅[4]等研究發現，采用分期治療的方案針對GustiloⅢ型開放性踝關節骨折的患者，感染概率小，骨折愈合快、并發癥出現概率小，這與筆者研究結果一致。

綜上所述，分期治療效果顯著，踝關節恢復較好，骨折愈合時間與住院時間相對較短，值得臨床推廣使用。