醫保點數付費法主要優缺點初探

王昊 朱寶良 張麗梅

摘 要：隨著我國醫療體系的快速發展，對于醫保支付方式的改革也在不斷深化。通過采用點數法能夠有效的強調相對價值，促進醫保總額的控制更加的準確。本文通過針對醫保點數付費法進行相關研究，明確醫保點數付費法的意義和作用，并且進一步促進醫保點數付費法的水平不斷提升。

關鍵詞：醫保點數付費方式;主要優點;不足

在2017年，唐山市醫療保險事業管理局開展了病組點數法支付方式的改革研究，重點針對總額預算條件下按照服務的疾病診斷進行分組。通過總額預算確定并組分組幾點數合理分配預算基金，強化醫療考核的改革思路，能夠有效的促進科學編制年度醫保基金預算總額，實施精準基金控制。提高醫保支付并組點數法的精準付費模式，改善醫療服務的監管水平，促進醫療服務行為的精細化管理。

一、醫保點數付費法的內涵

醫保點數付費法也被稱為病種分值付費，越來越多的省市開始采用這種方法進行付費。通過點數法能夠轉變醫保經辦機構以及各個定點醫院之間的談判方式，從行政角度來解決醫保額度分配的問題。同時醫療機構能夠更加主動的參與到指標分配之中。通過點數法，可以增強醫院因病施治、合理檢查、合理用藥，提高了醫保基金使用效率，醫保與醫院實現了“雙贏”。事實上，無論“直分法”還是“點數法”，人社部有關人士均將之歸入醫保總額控制的范疇。“實施以總額控制為基礎的支付制度改革，其首要目標就是控制支出規模，保障收支平衡。”支付方式的核心在于實現基金的平衡。在確保平衡之后，醫保支付一定要購買到有質量的服務、有效的服務。通俗的說，醫保點數付費法與之前的醫保支付方式相比較具有較大差別。不僅能夠將有限的資金應用在關鍵的環節，而且還能夠保證醫保費用管理更加的精細化。根據人社部統計，從2015年開始，醫保基金支出的增長率首次低于基金收入的增長率。專家認為，醫保支付制度改革以控費為目標無可厚非，但絕非唯一目標。

二、醫保點數付費法的主要優點

（一）避免過度醫療

在醫保點數付費法的條件下，醫院的結算總額與醫療機構提供的服務點數具有正相關性，并且能夠保證成本降低和服務量較多的醫療機構獲得收益。通過這樣的支付方式能夠鼓勵醫院根據患者的實際需求提供相關的服務，避免過度醫療的情況，盡可能的降低患者的醫療成本。

（二）完善內部監控機制

通過醫保點數付費法不僅可以模糊了病種費用以及醫療機構的關系，而且還能夠通過病種分值的方式針對各個醫療機構獲得醫保基金支付的額度，這樣就能夠將區域內的所有醫療機構進行統籌管理。任何一家醫療機構獲利的情況都與醫療機構診療行為的規范程度具有正相關關系，而且任何一家機構存在不合理的診療行為都會損害其他醫療機構的利益，這樣也就相當于將所有的醫療機構整合成為統一整體，所有的醫療機構都可以針對其他的醫療機構進行內部監控，彼此形成相互監督、相互制約的命運共同體。由于各個醫療機構之間屬于內部管理，所以內部的臨床路徑、技術難度、診療理念、藥品器械的使用信息更加的公開透明，也能夠提高內部監控的效果。

（三）醫療分級

隨著我國醫療分級體系建設的不斷完善，在很大程度上提高了醫療的整體水平。但是在很多情況下，由于病人的特殊心理需求，導致很多的大醫院容納了過多簡單疾病患者，這樣的情況不僅造成了醫療資源的浪費，而且還會導致整體的醫療水平下降。而通過醫保點數付費法能夠將疾病進行點數劃分，保證了大醫院診治復雜疾病，而小型醫療機構診治簡單的醫療疾病。

（四）提升內部競爭

同樣的級別醫院在醫保點數付費環境下，如果服務水平存在較大的差距會面臨著不同的醫保預算壓力。所以必須要積極提高自身的醫療服務水平，吸納更多的患者，有效緩解醫保預算壓力，進一步提高醫療機構的整體水平，形成循序漸進的良性競爭機制。

三、醫保點數付費法存在的潛在威脅

（一）等級系數差別過大違背了初衷

由于醫保點數付費法主要的概念就是在原有的醫保體系基礎之上，通過增加等級系數的概念實現了同一個病種平均分乘以等級系數之積，為該病種在不同級別醫療機構結算的分值。在這種情況下，同一個病種肯定會出現基層費用比三級醫院的費用要低很多的情況。而且醫療水平、服務質量和住院環境也會存在較大差距。如果同一病種在三級機構結算體系之中的差別過大，但是同一地區的物價水平、人力資源以及藥品價格卻趨于一致，導致很多的三級醫院會截斷一二醫院的患者，這樣與醫保點數付費的初衷存在差異。另外一二級的醫療機構也會由于某些疾病在住院治療的過程中超出了醫保基金的支付額度，所以無法有效的開展診療活動，最終導致整體的醫療服務水平逐漸弱化。

（二）更可能尋求預算外收入

通常情況下，醫保只針對辦理過醫保的患者生效，對于非醫保患者和商保患者不受到約束，所以醫療機構尋求額外的預算收入的方式就是通過優先接待非醫保患者和商保患者來提高自身的收入水平，變相的削弱了醫保患者就醫的質量，導致醫保患者的就診時間過長。例如在德國，通過引入預算預約之后醫保人群的就診率會呈現明顯下降的趨勢，而私人醫療保險的參保人數會呈現明顯的就診率上升。主要的原因在于醫保點數付費法對于預算約束的應對策略能夠直接影響病人的結構，而且在醫保點數付費過程中，法定醫療保險的參保人數在預約等待時間方面會出現明顯變長的缺點。

結論：本文通過對于醫保點數付費法進行全面深入的解讀，明確了醫保點數付費法的主要優缺點，并且針對性的提出解決對策。同時借鑒國外保點數法的運行機制，促進我國醫保點數付費法能夠穩步發展。

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