肝硬化上消化道出血1例護理體會

陳輝 黃小林 趙金藝等

【摘 要】上消化道出血在臨床中較為常見，并且往往發病土壤，病情進展非常迅速，對于臨床診治有著較高的要求。在文中就肝硬化上消化道出血1例護理經驗進行介紹，為同類患者的護理提供借鑒。

【關鍵詞】上消化道出血;護理體會;肝硬化

【中圖分類號】 R539

【文獻標識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）03-03-144-02

上消化道出血在臨床中常見，發病突然，病情進展迅速，臨床以黑便、嘔血及循環血容量減少為主，可引起急性周圍循環衰竭、失血性休克，進一步加重肝細胞損害，死亡率高，迅速、有效、安全地止血是挽救患者生命、降低死亡率、改善預后的關鍵[1]。我科近日發生肝硬化上消化道出血一例，經積極救治、有效護理，患者預后良好，現報道如下：

病例匯報：患者男性，發現肝硬化7年，黑便10天，嘔血3小時。既往病史：乙肝病史8年，無過敏史，無煙酒嗜好。

入院查體：T：36.7° P：89次/分 R：20次/分 BP：107/43mmHg，癥狀與體征：神志清楚，家屬扶入院，口唇、面色、球結膜蒼白，腹軟，上腹部無明顯壓痛，無肌緊張、反跳痛，病理征未引出，心肺查體未見明顯異常。

實驗室檢查：血常規檢查：紅細胞（RBC）1.47*1012/L（4.3-5.8）血紅蛋白（HGB）29g/L（130-175） 血小板（PLT）32*109/L（125-350）凝血五項檢查：纖維蛋白原（Fi b）1.03g/L（1.8-3.7）凝血酶原時間（PT）17.7sec（10-14）D-二聚體（D-Di）2.22mg/L（FEU）（0-0.55）腎功Ⅱ號+肝功Ⅱ號+心肌酶譜Ⅱ號：總蛋白51.7g/L（63-82）白蛋白22.7g/L（35-50）影像學檢查：提示：肝硬化，門脈高壓，脾大，腹水;肝脾強化不均勻，考慮缺血性改變;腸管壁及腸系膜水腫增厚，腸管內高密度影，積血？

患者排便情況：

護理評估：患者舒張壓在43-52mmHg，脈壓差52-55mmHg，收縮壓基本正常，皮膚、結膜、口唇、甲床顏色蒼白，精神不振，乏力，說話聲音低，主動活動少。患者下腹有輕微的墜痛，頻繁解出暗紅色稀便，11月6日16：40分轉為黃色稀便，次數仍多，肛周微紅，有輕度不適感。

護理診斷：

1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，體液攝入不足有關

2.排便異常：腹瀉，上消化道出血有關

3.活動無耐力：與血容量減少、肝功能減退、腹水有關

4.焦慮：與突然大量嘔血、便血、病情危重有關

5.潛在并發癥：出血、窒息、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、電解質紊亂

6.營養失調：低于機體需要量、與禁食、肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減 退、消化和吸收障礙有關

7.有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、腹瀉及長期臥床有關

8.知識缺乏：對上消化道出血風險相關知識不了解

護理措施：

1.一般護理措施：絕對臥床休息，床頭抬高30°;禁食水;持續心電監護、氧氣吸入;加強基礎護理。

2.病情觀察：2.1.定時測量血壓、脈搏、呼吸，監測中心靜脈壓和尿量;2.2.觀察意識、瞳孔的變化，注意預防肝性腦病的發生;2.3.準確觀察和記錄嘔血和黑便的顏色、性狀、量;2.4.觀察輸血前后的生命體征及輸血后有無輸血反應;2.5.觀察皮膚彈性、溫度、顏色，準確記錄24小時出入量;2.6.觀察血常規、血鉀、血糖、血氣等指標的動態變化。

3.皮膚護理：3.1.觀察患者皮膚鞏膜是否出現黃染;3.2.給予減壓床墊和減壓貼的使用;3.3.每兩小時協助患者有效翻身;3.4.口腔護理，每日協助患者刷牙、用噴壺濕潤口腔、唇膏潤唇;3.5.肛周皮膚護理：保持患者的肛周皮膚干燥，每次排便結束給予溫水沖洗，輕柔擦拭，給予皮膚粘膜保護劑外用。

4.潛在并發癥的觀察及護理：4.1.出血：觀察消化道出血情況。出血量大時及時告知醫師，妥善處理;4.2.肝性腦病：觀察患者有無輕微的性格異常、定向力減退、嗜睡與躁動交替，黃疸是否加深，有無發熱、厭食、肝臭等肝功能衰竭表現。出現躁動時應設專人看護，加床檔，必要時使用約束帶;4.3.感染：注意觀察患者是否有發熱、腹痛等癥狀。加強管道的護理，注意無菌操作原則，禁食期間注意口腔護理，如有感染遵醫囑及時、準確應用抗生素。

5.心理護理：患者存在焦慮，護理人員因加強患者與家屬的溝通，耐心解釋疾病相關知識，操作前對患者進行解釋，取得患者配合，安慰鼓勵患者。

6.健康宣教：6.1.出血停止后先給半冷流質飲食，食溫以35℃為宜;6.2.根據病情變化，可以給予過渡飲食、軟食。進食勿過快過量，避免引起門脈系統血容量突增而致門脈壓增高;6.3、給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物，糾正負氮平衡;促進恢復的效果，仍同時加強靜脈營養;6.4。指導患者及家屬做好肝炎的隔離防護。

效果評價：患者休克糾正，未再發出血。

護理體會：

大出血是肝硬化患者常見的并發癥及主要的死亡原因之一，做好搶救前準備是肝硬化合并大出血搶救成功的關鍵，密切觀察病情、準確及時地處理對緩解病情、搶救生命起著重要作用，護士應針對可能發生的并發癥，把護理工作做在癥狀發生之前，可有效減少并發癥，并確保治療方案順利進行[2]。

參考文獻

[1]楊素玲.優化護理流程在提高肝硬化合并上消化道大出血急救效率中的應用效果.國際護理學雜志.2016年10月第35卷第19期.2661-2663頁.

[2]顧綿紅.肝硬化大出血的護理.臨床護理.2013年11月.1672-5085（2013）47-0216-01.