易誤診為喉咽腫物的吞咽困難患者臨床資料分析

劉春寒，張迪

吞咽困難是常見的臨床表現之一，神經內科門診常有患者以吞咽困難、伴或不伴其他臨床表現為主訴就診。在這些就診患者中，因頸椎骨質增生致頸椎前緣產生骨贅壓迫喉咽后壁黏膜，出現吞咽困難或咽部異物感較為少見［1］。此類患者不但可以出現吞咽功能異常，而且喉鏡下可見喉咽后壁黏膜局限隆起，稍有疏忽，極易誤診為喉咽腫物。如將患者收入院治療，甚至為了確診取活檢，會給患者帶來不必要的精神和經濟上的負擔，也極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此，討論此病的診療規(guī)范以減少或避免誤診很有必要。現對我院收治的20例頸椎骨質增生致吞咽困難的患者資料進行回顧性分析討論。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008年9月—2017年6月天津市第一中心醫(yī)院神經內科和耳鼻咽喉頭頸外科門診確診為頸椎骨質增生致吞咽困難患者20例，其中男17例，女3例，年齡64～80歲，平均（72±6）歲，病程6 個月～7年。排除其他原因導致的吞咽困難。其中16例有外院診治史。

1.2 方法 對20例患者進行回顧性研究。患者均在我院神經內科和耳鼻咽喉頭頸外科門診問診，行常規(guī)神經內科系統查體，耳鼻咽喉頭頸外科查體，頭CT 或MRI 掃描檢查，放大喉鏡、頸部CT掃描檢查，對患者進行隨診觀察。所有確診患者每年進行門診復查，詢問癥狀有無進一步加重，行放大喉鏡和頸部CT 掃描檢查，如有加重，患者全身情況允許，建議其到骨科會診，考慮是否行手術治療。全部患者第1年均能復診，大多能堅持3～5年復診，隨診最長者達到7年。

2 結果

2.1 總體情況 本組20例患者均出現無明顯誘因的發(fā)作性吞咽困難，神經系統查體均為陰性，頭CT、MRI掃描檢查回報未見異常。患者放大喉鏡下可見咽后壁黏膜向前隆起，頸部CT掃描示第5～6頸椎椎體前緣向前增生隆起。本組20例患者均經我院門診確診為頸椎骨質增生，因該病無有效藥物治療，目前多以保守隨診觀察為主，遂囑其1年后復診。20例患者經過1年以上的臨床隨訪觀察，吞咽困難癥狀均無明顯加重，喉鏡下表現與就診時無明顯變化。

2.2 典型病例 患者 男，70歲。因發(fā)作性吞咽困難半年，為求進一步治療來我院就診，于2009年8月20日就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科。患者每次發(fā)作時癥狀輕重不一，癥狀輕時僅感咽喉部異物感，癥狀重時表現為咽下困難，以吞咽硬質食物為甚，進流質食物則無吞咽困難，不伴呃逆，無嘔吐，無飲水嗆咳，頸部前屈位時癥狀緩解，無其他伴隨癥狀。既往體健。神經系統查體：神清語利，雙側瞳孔正大等圓，直接、間接對光反射（+），雙眼運動充分自如，無眼震。雙側額紋及鼻唇溝對稱，雙側咽反射（+），伸舌居中。四肢肌力、肌張力及共濟檢查正常，無面部及四肢感覺減退，四肢腱反射（++），雙側病理征（-）。頭MRI掃描示左側半卵圓中心腔隙性梗死，腦白質稀疏，腦萎縮。耳鼻喉科門診行放大喉鏡檢查示：會厭、雙側室?guī)А㈦p側聲帶、雙側杓會厭皺襞、雙側梨狀窩未見異常，雙側聲帶活動好，閉合好，喉咽后壁黏膜局限隆起，表面光滑（圖1）。頸部CT 掃描示：C6椎體前上方有大型骨贅呈喙狀，第5～6椎體前緣骨質增生，壓迫喉咽后壁（圖2）。診斷為頸椎骨質增生。遂告知患者此病是頸椎椎體骨質增生所致，無藥物治療，可以選擇骨科手術或隨訪觀察。患者選擇隨診觀察。隨訪1年，放大喉鏡（圖3）和頸部CT掃描（圖4）表現與就診時無明顯變化。

Fig.1 Magnifying laryngoscope at first diagnosis圖1 初診時放大喉鏡檢查

3 討論

Fig.2 Neck CT scan圖2 頸部CT掃描

Fig.3 Magnifying laryngoscope after one year圖3 1年后放大喉鏡檢查

Fig.4 Neck CT scan after one year圖4 1年后頸部CT掃描

3.1 吞咽困難的診斷思路 神經內科和耳鼻咽喉頭頸外科門診常有患者以吞咽困難為主訴而就診。首先對其進行問診和病史采集，關注患者的年齡、發(fā)生吞咽困難的時間和持續(xù)時間、有無其他伴隨癥狀。然后進行神經內科和耳鼻咽喉頭頸外科查體，進行疾病定性和定位診斷。這時切忌依靠經驗作出咽炎、更年期綜合征、神經官能癥、梅核氣等診斷，對患者進行藥物治療。對于這類癥狀重、體征輕的患者不要忽略行放大喉鏡加頸部CT掃描檢查，這樣可以大大降低對頸椎骨質增生這類器質性病變的漏診率。

3.2 頸椎骨質增生致吞咽困難的診斷 此類患者常表現為進食團塊狀食糜或硬質食物時出現吞咽困難，而進食流質食物時癥狀減輕或消失。神經系統查體可見咽反射正常，無神經系統損傷定位體征；頭CT或MRI掃描未見明顯異常；耳鼻咽喉頭頸外科查體未見明顯異常，行放大喉鏡檢查可見喉咽后壁黏膜局限隆起。頸部CT 掃描檢查示頸椎體前方有骨贅形成壓迫喉咽后壁。因這類患者在臨床上較為少見，有時因醫(yī)生經驗不足，對本病缺乏認識，從而導致誤診誤治，給患者帶來精神和經濟上的負擔。因此當有老年吞咽困難患者就診時，除常規(guī)的神經系統查體及耳鼻咽喉頭頸外科查體外，大多需行放大喉鏡檢查以排除喉咽的腫瘤病變，一旦發(fā)現喉咽后壁的黏膜隆起時，極易懷疑喉咽腫物，此時一定不要忘記及時加做頸部CT掃描檢查，排除頸椎骨質增生的可能，不要急于將患者收入院，更不要急于取活檢。前述病例其中2例因頸椎骨質增生導致吞咽困難患者在外院行喉腫物咬檢，結果均為正常咽部黏膜組織，而這是可以避免的。

3.3 頸椎骨質增生導致吞咽困難的治療 對輕中度頸椎骨質增生引起吞咽困難患者，應首先選擇保守治療，主要包括抗炎藥物治療、調整飲食習慣、物理治療及針灸治療等方法。如效果不佳、癥狀進行性加重并伴有體質量下降者可以考慮手術治療［2］。目前有單純切除食管致壓物和切除食管致壓物聯合椎節(jié)固定融合兩種術式［3］。考慮到切除骨贅后重建椎節(jié)穩(wěn)定性是防止骨贅復發(fā)的重要手段，更多的脊柱外科醫(yī)生將后者作為首選的術式。有研究顯示93%的患者術后癥狀得到改善，但癥狀可能在數年后因骨質再次增生而復發(fā)［4］。

綜上所述，如有老年人主訴吞咽功能異常，無神經系統損傷定位體征或（和）輔助檢查不支持腦卒中和變性疾病者，放大喉鏡又表現為疑似喉咽腫物時，一定要加行頸部CT掃描排除頸椎骨質增生的可能。此病明確診斷可避免過度醫(yī)療，減少醫(yī)患糾紛，也可消除患者的恐懼心理。