遲發(fā)性傾倒綜合征導(dǎo)致的嚴(yán)重低血糖一例報告

陳昉，何慶，黃雨蒙，劉銘，崔瑾

傾倒綜合征是由于患者幽門或胃的正常生理功能喪失，胃內(nèi)容物迅速從食道進入十二指腸或空腸所引起的一系列全身或胃腸道癥狀的綜合征［1-2］。因胃部手術(shù)方式不同，其發(fā)病率有較大差異，幽門切除、胃引流或改變幽門括約肌結(jié)構(gòu)等手術(shù)患者的發(fā)病率約為25%～30%［3］。近年來肥胖患者不斷增多，以減重、降低血糖等為目的進行的胃部減容手術(shù)逐漸增多，該病患病率也相應(yīng)增加［4］，故對該病應(yīng)給予更多關(guān)注。目前該病尚無明確的診斷、治療方法，且有關(guān)阿卡波糖治療遲發(fā)性傾倒綜合征的報道尚少見。本研究對1例胃賁門癌術(shù)后8年因反復(fù)嚴(yán)重低血糖就診的遲發(fā)性傾倒綜合征患者行阿卡波糖治療，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者 男，66歲。主因四肢無力伴間斷意識模糊3 d，于2016年9月30日入院。入院前3 d，患者午后活動時出現(xiàn)四肢無力、頭暈、大汗伴意識模糊，無焦慮、躁動、心悸、手足顫抖、惡心、嘔吐等癥。急診于附近醫(yī)院，查靜脈血糖1.7 mmol/L，予以50%葡萄糖液口服并維持5%～10%葡萄糖液靜脈輸注后患者意識好轉(zhuǎn)。為求進一步診治就診于我院，以“低血糖原因待查”收入我科。既往患者2 次腦梗死病史18年，目前左側(cè)肢體活動稍障礙；左側(cè)股骨骨折術(shù)后十三年余；賁門癌病史8年，于8年前行近端胃癌根治+幽門成形+腹腔化療術(shù)（畢Ⅱ式），術(shù)后病理示腺管癌Ⅲ級，侵及漿膜，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/18；飲酒史20年，每天約50 g，已戒酒十八年余。家族史無特殊。入院查體：體溫36.7 ℃，心率54 次/min，呼吸18 次/min，血壓120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高170 cm，體質(zhì)量55 kg，體質(zhì)量指數(shù)19.03 kg/m2。體型偏瘦，心肺未見異常。腹軟，腹部正中可見一長約20 cm 瘢痕，余無特殊。入院診斷：（1）低血糖原因待查。①胰島素瘤？②胰島素自身免疫綜合征？③肝源性低血糖？④遲發(fā)性傾倒綜合征？（2）賁門癌術(shù)后。（3）陳舊性腦梗死。實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能、血脂無明顯異常，血Na+137 mmol/L（正常參考值135～150 mmol/L，下同），血K+4.48 mmol/L（3.5～5.3 mmol/L），尿電解質(zhì)正常，血、尿淀粉酶、血脂肪酶正常。血D-二聚體737μg/L（0～500μg/L）。糖化血紅蛋白6.3%（4%～6%）。計劃行延時口服葡萄糖耐量試驗，因患者出現(xiàn)低血糖僅完成120 min檢測，見表1。

Tab.1 Results of oral glucose tolerance test(before acarbose administration)表1 口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果（服阿卡波糖前）

免疫風(fēng)濕全項：免疫球蛋白E（IgE）303 IU/mL（＜165 IU/mL）、抗核抗體（ANA）1∶100 胞漿顆粒型（＜1∶80）、抗SSA抗體弱陽性、抗Ro52 抗體陽性，自免肝抗體、免疫球蛋白G4（IgG4）無異常，胰島細(xì)胞抗體（ICA）、抗胰島素抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）均陰性。腎上腺皮質(zhì)功能示血促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）57.8 ng/L（0～46 ng/L）、血皮質(zhì)醇（Cor）218 μg/L（50～250 μg/L）、24 h 尿Cor 76.76 μg（30～110 μg）。生長激素0.47μg/L（0.06～5μg/L）。性激素全項示：卵泡刺激素（FSH）31.96 IU/L（1.4～18 IU/L），黃體生成素（LH）15.73 IU/L（1.5～34.6 IU/L），雌二醇59.19 ng/L（0～40 ng/L），睪酮430.12 ng/L（0～40 ng/L）。甲狀腺功能正常。血腎素、醛固酮和尿香草苦杏仁酸（VMA）正常。胸部X 線片示兩肺紋理增多、陳舊性病變。上腹部增強CT 示：肝右葉前下段鈣化灶；膽囊增大，肝門區(qū)膽管擴張，主胰管擴張，胰頭區(qū)為著；左上腹部分小腸擴張，部分結(jié)腸積氣、擴張；右側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢低密度結(jié)節(jié)，考慮囊腫。胃鏡示：胃息肉；賁門術(shù)后殘胃；胰管擴張。上消化道碘水造影示：食管下段局部黏膜增粗、紊亂，部分胃組織位于膈上；胃容積小，形態(tài)不規(guī)則；慢性胃炎；胃排空較快；上腹區(qū)腸管排列紊亂，部分腸管擴張。依據(jù)上述檢查結(jié)果，可排除胰島素瘤、胰島素自身免疫綜合征、肝源性低血糖以及升糖激素不足導(dǎo)致的低血糖，結(jié)合患者病史，考慮為胃腸道手術(shù)后傾倒綜合征引起的低血糖，予以阿卡波糖（拜唐蘋，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）50 mg 3 次/d，隨餐服用。治療2 d后，其癥狀好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)低血糖。治療5 d后，給予其100 g饅頭并隨餐服用阿卡波糖50 mg，復(fù)查延時糖耐量試驗，見表2。出院后繼續(xù)予以阿卡波糖50 mg 3 次/d，隨餐服用。隨訪2年，未再出現(xiàn)過乏力、心慌等低血糖反應(yīng)。2018年9月隨訪患者空腹血糖控制約4 mmol/L，餐后2 h 血糖約5～6 mmol/L。

Tab.2 Results of delayed glucose tolerance test for steamed bread with acarbose表2 饅頭餐加阿卡波糖行延時糖耐量試驗結(jié)果

2 討論

一般認(rèn)為，傾倒綜合征多見于胃術(shù)后患者，尤以Bill-roth Ⅱ（畢Ⅱ式）胃切除術(shù)多見。根據(jù)進食后出現(xiàn)癥狀的時間分為早期傾倒綜合征及遲發(fā)性傾倒綜合征。早期傾倒綜合征多發(fā)生在進食后1 h內(nèi)，出現(xiàn)心悸、乏力，并伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；可能與高滲性胃內(nèi)容物快速進入腸道導(dǎo)致腸道內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌血管活性物質(zhì)有關(guān)。遲發(fā)性傾倒綜合征多發(fā)生在進食后1～3 h，主要表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出冷汗、乏力，脈搏細(xì)數(shù)；可能與食物進入腸道后刺激胰島素大量分泌，繼而導(dǎo)致反應(yīng)性低血糖，故又稱為低血糖綜合征［2］。

目前對于傾倒綜合征的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)掌握病史和全面的癥狀評估對其診斷具有重要意義，包括癥狀問卷、血糖監(jiān)測、口服葡萄糖激發(fā)試驗和胃排空研究等［1，5］。多數(shù)文獻報道遲發(fā)性傾倒綜合征發(fā)生于術(shù)后數(shù)月，也有文獻報道其發(fā)病與手術(shù)后時間長短無顯著相關(guān)性［6］。國內(nèi)也有報道患者因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)后25年發(fā)生遲發(fā)性傾倒綜合征，其具體機制尚不明確［7］。

本例患者起病前8年有明確的胃部手術(shù)史，起病時表現(xiàn)為頭暈、大汗、四肢無力及意識模糊，查靜脈血糖為1.7 mmol/L，口服及靜脈輸注葡糖糖后患者上述癥狀明顯緩解，符合低血糖癥診斷。完善臨床檢查后，可排除升糖激素分泌不足所致低血糖?；颊邿o外源性胰島素和含巰基藥物應(yīng)用史，結(jié)合胰島功能檢測和抗體檢測，排除胰島素自身免疫綜合征。完善上腹部CT 檢查以及延時口服葡萄糖耐量試驗檢查，除外胰島素瘤。患者賁門癌術(shù)后，完善胃鏡檢查除外胃癌復(fù)發(fā)?；颊唢嬍硵z入豐富，除外攝入不足所致低血糖。該患者第1次行口服葡萄糖耐量試驗顯示高糖溶液攝入后的高胰島素血癥和服糖后2 h的反應(yīng)性低血糖，提示患者存在胃腸吸收葡萄糖過快，刺激胰島素大量分泌，并最終導(dǎo)致更為嚴(yán)重的低血糖。同時，上消化道碘水造影證明了患者存在胃排空較快情況，進一步支持遲發(fā)性傾倒綜合征的診斷。

對于遲發(fā)性傾倒綜合征的治療主要包括飲食、生活方式調(diào)節(jié)，藥物治療，手術(shù)治療。飲食調(diào)節(jié)主要是少食多餐，少或不吃甜食，進食以消化較慢的淀粉、吸收較慢的脂肪、蛋白質(zhì)為宜。如生活方式調(diào)節(jié)不能改善患者癥狀，則需聯(lián)合藥物治療。常用的藥物有α-葡萄糖苷酶抑制劑，如阿卡波糖，其可與小腸黏膜上皮細(xì)胞刷狀緣的α-糖苷酶競爭性結(jié)合，減少或延緩腸道對葡萄糖吸收而降低餐后血糖峰值，以減輕高血糖刺激的胰島素過度分泌，從而避免餐后晚期低血糖發(fā)生［8］。第二代α-葡萄糖苷酶抑制劑米格列醇，其在控制遲發(fā)性傾倒綜合征方面也有一定的作用［9-10］，但其與阿卡波糖的療效評價還需進一步研究。長效生長抑素類似物奧曲肽亦可用于治療遲發(fā)性傾倒綜合征。但由于其需經(jīng)皮下給藥、不良反應(yīng)明顯、價格昂貴而較少使用［11-13］。亦有GLP-1類似物利拉魯肽用于治療遲發(fā)性傾倒綜合征的報道［14］。再次手術(shù)治療會增加患者痛苦且療效不確切，僅用于飲食及藥物控制不佳者，手術(shù)方式包括吻合口縮小術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)或胃切除術(shù)后功能性間置空腸代胃術(shù)［15］。

本例患者在入院早期糾正低血糖時曾給予高糖溶液口服，該治療方案雖能短時間提升靜脈血糖水平，但會誘發(fā)大量胰島素釋放入血，可加重后續(xù)的低血糖癥。明確診斷后，給予飲食調(diào)節(jié)，囑患者少量多餐，避免高糖食物，同時給予阿卡波糖50 mg 3 次/d隨餐服用。復(fù)查延時糖耐量試驗，顯示血糖波動于3.85～8.28 mmol/L之間，未出現(xiàn)血糖過高或過低的情況。胰島素分泌峰值為51.43 mU/L，C 肽峰值為5.97 μg/L，均顯著低于未服用阿卡波糖時。隨訪2年，患者癥狀和血糖水平均得到了明顯改善，仍繼續(xù)阿卡波糖50 mg 3次/d隨餐服用治療，規(guī)律監(jiān)測血糖水平。