某新建醫院連續五年多重耐藥菌目標性監測結果分析

王叢叢，高莉，王曉翠，任鵬飛

隨著抗菌藥物的大量使用，細菌耐藥菌株逐漸增多，多重耐藥菌（multidrug-resisitance organism，MDRO）已成為醫院感染的重要病原菌，MDRO 感染導致患者病死率增加、住院時間延長、診療費用增加，已成為醫院感染防控的重點和難點［1-3］。我院是一所按照三級甲等醫院標準建設的集醫療、教學、科研、預防保健為一體的三級綜合醫院，醫院于2013年6月29日開診，目前開放床位1 500張。醫院建設初期，已將MDRO納入危急值管理，持續進行目標性監測，隨著開診時間延長，患者數量增加，MDRO 防控形勢越來越嚴峻。為掌握MDRO的分布特征及變化趨勢，明確防控的重點，有效落實防控措施，筆者將本院開診后連續5年的MDRO 監測資料進行分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 監測對象 收集2013年7月1日—2018年6月30日我院住院患者送檢的痰液、尿液、血液等標本分離的病原菌，剔除同一患者重復分離和污染的菌株。

1.2 監測種類 將《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》［3］中要求監測的MDRO 納入危急值管理，并進行目標性監測。主要有：對苯唑西林或頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）；對萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE），包括屎腸球菌及糞腸球菌；產超廣譜β-內酰胺酶的大腸埃希菌（ESBL-ESC）及產超廣譜β-內酰胺酶的肺炎克雷伯菌（ESBL-KP）；耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CR-KP）及耐碳青霉烯類大腸埃希菌（CR-ESC）；耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）；對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物均耐藥的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）。

1.3 監測方法 醫院感染管理科設專職人員負責MDRO 目標性監測，對檢驗科微生物室報告的每1例MDRO，均記錄患者的一般資料、檢出科室、標本種類、細菌名稱等內容，并進行病歷質控和臨床訪視，由醫院感染管理科專職人員和主管醫師按照2001年下發的《醫院感染診斷標準（試行）》，結合患者的臨床癥狀、就診史等，判定MDRO為感染或定植，醫院感染或社區感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRO 檢出菌種分布及變化趨勢 2013年7月—2018年6月共檢出目標性病原菌7 395株，其中MDRO 共812 株，以CR-AB 居多，共分離185 株（22.78%），其次為CR-KP，共分離180 株（22.17%）；MDRO 檢出率以CR-AB 最高（39.45%），其次為MRSA（24.90%）；見表1。5年間MDRO 總檢出率為10.98%，年均檢出率呈總體升高的趨勢，差異有統計學意義（χ2=20.245，P＜0.001）；其中CR-KP 檢出率從第1年未檢出到第5年的25%，逐年升高，差異具有統計學意義（χ2=70.990，P＜0.001），見圖1。

Fig.1 The trend of detection rates of multiple drug-resistant bacteria for 5 consecutive years圖1 連續5年MDRO檢出率變化趨勢

2.2 感染類型分布 812 株MDRO 中社區感染535例（65.89%），醫院感染277例（34.11%），總體上以社區感染為主。不同菌株感染類型分布見表2。

Tab.2 The distribution of infection types of MDRO表2 MDRO感染類型分布

2.3 科室分布 連續5年監測結果顯示，我院各個科室均檢測到MDRO，主要集中在神經外科、重癥醫學科、神經內科、呼吸科。神經外科、重癥醫學科、神經內科以CR-AB、CR-KP 感染為主，呼吸科以CRKP、MDR/PDR-PA感染為主；見表3。

3 討論

MDRO感染者的增多將導致醫院面對感染性疾病時無藥可用，甚至在醫院內傳播，造成感染的暴發，危害患者的健康和生命，嚴重影響醫療質量和醫療安全；2014年9月，美國發布的《防治耐藥菌的國家戰略》［5］，已經將“減慢耐藥菌發展及防止耐藥菌的感染傳播”作為首要目標。目前，細菌耐藥性和MDRO感染防控已引起國內外的廣泛關注。

本研究結果顯示，我院開診5年來檢出的MDRO中CR-AB和CR-KP占據了較高的比例，分別占22.78%和22.17%，與賈寧等［6］的研究結果一致；CR-AB 檢出率為39.45%，在我院MDRO 中排第1位，雖低于潘紅平等［7］的研究結果，但與李露池等［8］的研究結果相似；CR-KP 檢出率從第1年未檢出到第5年的25%，逐年升高。2015年發布的《MDRO 醫院感染預防與控制專家共識》［2］指出耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌已在較多醫院出現，耐藥率增長速度較快；部分醫院已出現耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，本研究結果與專家共識一致。CHINET 2015年細菌耐藥性監測結果顯示，腸桿菌科細菌中出現少數碳青霉烯類耐藥株，以肺炎克雷伯菌為最多；肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率由2005年的3%快速上升至2015年的15%左右，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率已接近70%［9］。提示鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥形勢越來越嚴峻，已成為該院主要的MDRO，應引起高度重視。

Tab.3 The distribution of MDRO among departments表3 MDRO科室分布情況（株）

本研究顯示，我院檢出的MDRO，感染類型以社區感染為主。作為一家新建醫院，患者入院時已有MDRO的感染，尤其是在神經外科、重癥醫學科等科室，MDRO的檢出比例較高，無疑為這些科室的醫院感染防控工作增加了難度。2015年全國細菌耐藥監測報告顯示，河南省鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率達到82.1%，居全國最高［9］，這在區域上與我院MDRO 檢出結果一致。提示CR-AB 和CR-KP 不僅局限于該區域一家醫療機構，而呈現出區域性。碳青霉烯類抗菌藥物對于治療重癥感染患者意義重大，但過度使用易誘導耐藥菌的產生，也是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌及腸桿菌科細菌明顯增加的主要原因。張艷青等［10］認為主動篩查MDRO有利于及時發現MDRO患者，對感染防控意義重大。因此，對于所有入院患者，都應警惕MDRO感染或定植，做好標準預防，對于外院轉入患者，尤其是從ICU 轉入患者，應主動篩查MDRO，必要時直接將患者按照MDRO感染患者進行管理，待感染狀況明確后，再繼續隔離或解除隔離。因此，MDRO 的防控工作不應局限于一個醫療機構或一個部門，而需要所有醫療機構、多部門乃至全社會共同參與，合理使用抗菌藥物，有效落實MDRO 防控措施，將防控關口前移，全社會共同采取行動，抵御MDRO的產生。

本研究顯示，我院MDRO主要集中在神經外科、重癥醫學科、神經內科、呼吸科，這與國內的研究結果一致［11-13］，這些科室患者病情較重，氣管切開、使用呼吸機等侵入性操作較多，使用抗菌藥物時間長，住院時間較長，機會性感染概率高，因此，醫院感染管理科在做好整個醫院感染防控的基礎上，應將MDRO 防控工作的重點放在這些風險較高的科室，采取有效的防控措施以防止耐藥菌在科室流行或引起醫院感染暴發。

綜上所述，我院MDRO 防控形勢正隨著開診時間的延長而逐漸嚴峻，耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌的監測和管理成為我院甚至該區域MDRO 防控工作的重點，合理使用抗菌藥物，加強區域合作和多部門合作，抓重點科室、將防控關口前移是MDRO防控工作的關鍵。