股骨近端防旋髓內釘與髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折Meta分析

張軒軒 李寶豐 章瑩 吳優

廣州軍區廣州總醫院創傷骨科（廣州510010）

股骨粗隆間骨折是老年患者中比較多見的一種骨折類型［1］臨床上常采用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，然而也常伴有一些并發癥，如防旋刀片進入關節腔內、骨不連、內固定失效等［2］髖關節置換術也用于老年粗隆間骨折的治療，并被用作內固定失敗的翻修手術，以其術后下地時間較早的優勢，可減少許多老年內科疾病的發生［3］對于老年股骨粗隆間骨折選取哪種手術方式治療仍存在爭議［4］，因此，本文擬選取近幾年發表的有關兩者療效對比的外文文章，給予進行Meta分析，以比較PFNA與髖關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折的療效，為臨床治療提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準（1）患者年齡＞70歲；（2）外文文獻；（3）有關采用PFNA和髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折的病例對照研究；（4）回顧性或前瞻性隊列研究；（5）骨折類型為：股骨粗隆間骨折EvansⅠ-Ⅳ。（6）隨診時間≥12個月；（7）先使用 5分制Jadad量表評估，且質量評分＞3分，排除不符合選取條件的文獻，再依據Cochrane推薦的文獻評價標準，對文獻進行詳細的方法學質量評價。

1.1.2 排除標準（1）患者年齡＜70歲；（2）非英文文章；（3）非 RCT 或非 CCT；（4）股骨粗隆間骨折Evans VI型；（5）重復發表的文獻和數據不全的文獻；（6）使用的統計學方法有錯誤的文獻

1.2 觀察指標手術時間、術中出血、術后Harris功能評分、術后下地負重時間、術后并發癥、再手術率。

1.3 文獻檢索檢索文獻的語言種類：英文。英文關鍵詞：elderly，trochanteric fractures，intertrochanteric fractures，proximal femoral nail anti-rotation，PFNA，hemiarthroplasty，hip replacement，random control trails。Pubmed數據庫、Cochrane圖書館、Embase數據庫、維普全文數據庫（VIP），時間設定為2004年1月至2018年8月。

1.4 資料提取、質量評價與偏倚風險評估由2位評價者根據納入文獻的標準進行偏倚風險評估和資料篩選，并相對核對彼此的結果，若無法達到意見一致，則通過討論或征求第3位獨立研究者的意見，偏倚風險評估可根據Rev Man 5.2軟件所做漏斗圖判斷。

1.4.1 所選文獻進行方法學質量評價依據Cochrane推薦的文獻評價標準：隨機方法、分配方案隱藏、盲法、隨訪，對所選文獻進行方法學質量評價。根據上述標準，納入研究的質量評價可根據Cochrane推薦的簡單評估法，分為3級：A（low risk of bias）：滿足所有上述評價標準且方法學正確，則認為發生各種偏倚的可能性最小。B（moderate risk of bias）：僅有一項或多項標準部份滿足（未描述或不清楚），則認為發生相應偏倚的可能性為中等度。C（high risk of bias）：有一項或多項標準不滿足（不正確、不充分或未使用），則認為發生相應偏倚的可能性為高度。

1.4.2 文獻質量評價表所納入的研究中，2個研究方法學質量為A級，4個為B級（表1），總體文獻質量較高，文獻之間的差異相對較小，數據間的異質性相對較小，數據結果的可靠性較高。

表1 納入文獻的質量評價Tab.1 Quality Assessment of the Included Studies

1.5 統計學方法采用Cochrane協作網提供的系統評價軟件Revman 5.2.0軟件進行數據的統計分析。納入文獻結果的異質性進行評價：當P＞0.1且I2＜50%時，采用固定效應模型分析；當P＜0.1且I2＞50%時，采取隨機效應模型分析。若結果異質性較大，則分析結果中產生異質性的可能原因，通過亞組分型的方法來減少異質性的產生。結果中計數資料采用比值比（OR）分析，計量資料采用均數差（MD）分析，并分別計算其95%置信區間（CI）。

2 結果

2.1 檢索結果計算機檢索出2004年1月至2018年8月，關于股骨粗隆間骨折治療的英文文獻總計34 526篇，選取其中以采用PFNA及髖關節置換相對比的英文文獻28篇，根據納入標準、選取比較指標及質量評分給予篩選，最后選取6篇英文文獻納入本研究。其中2篇為隨機對照研究文獻［5-6］，4篇為回顧性研究文章［7-10］共672例研究對象，其中PFNA內固定329例，髖關節置換術343例。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間文獻共納入共672例研究對象，其中PFNA內固定329例，髖關節置換術343例。納入研究對象有異質性（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機效應模型分析。與髖關節置換術組相比，PFNA組手術時間縮短，差異有統計學意義［MD=-1.72，95%CI（-2.51，-0.93），P＜ 0.05］，見圖1。

2.2.2 術中出血量6篇文章中有2篇沒有提供術中出血量，因此僅納入4篇有效文章，共526例研究對象，其中PFNA內固定274例，髖關節置換術252例。數據有異質性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機效應模型分析。與髖關節置換術組相比，PFNA組手術中出血量較少，［MD=-6.33，95%CI（-10.09，-2.56），P＜ 0.05］，納入的4篇文獻數據差異有統計學意義。見圖2。

圖1 PFNA與髖關節置換手術時間的比較Fig.1 Comparison of forest plot of differences in the duration of operation time between PFNA and hip arthroplasty groups

2.2.3 術后Harris功能評分6篇文獻共納入672例研究對象，其中PFNA內固定329例，髖關節置換術343例。納入文獻數據無異質性（P=0.53且I2=0%），采用固定效應模型分析。與髖關節置換術組相比，PFNA組手術術后Harris功能評分較高，［OR=-0.36，95%CI（-0.20，-0.51），P＜ 0.05］，差異有統計學意義。見圖3。

2.2.4 術后下地負重時間6篇文獻共納入672例研究對象，其中PFNA內固定329例，髖關節置換術343例納入研究有異質性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機效應模型分析。但選取的6篇文獻，Erdinc與Nadir分別于術后第1天及第2天下地，Gokay術后PFNA組4周下地，髖關節置換術組術后1 d下地，所以此3篇文獻在下地時間上的統計無差異。從文獻中發現有些國外術者，采用關節置換及PFNA治療股骨粗隆間骨折，術后均早期下地行走，這種術后處理方法是否激進，有待商榷。但術后早期下地，可以明顯減少內科疾病的發生，已經達成共識。從數據統計分析來看，與PFNA組相比，髖關節置換組術后下地時間較短，［MD=3.07，95%CI（0.14，6.00），P＜ 0.05］差異有統計學意義。見圖4。

2.2.5 術后并發癥6篇文獻共納入672例研究對象，其中PFNA內固定329例，髖關節置換術343例，納入研究無異質性（P=0.48，I2=0），采用固定效應模型分析。文獻選取的術后并發癥包括：骨科相關的并發癥，例如內固定失效或斷裂、再次骨折、表淺或深部感染、深靜脈血栓等；另一類并發癥稱為內科疾病并發癥，例如肺炎、泌尿系感染等內科疾病。與髖關節置換術組相比，PFNA組手術術后并發癥相對較少，［OR=-0.63，95%CI（-0.42，-0.93），P＜ 0.05］，差異有統計學意義。見圖5。

圖2 PFNA與髖關節置換手術中出血量的比較Fig.2 Comparison of forest plot of differences in the intraoperative blood loss between PFNA and hip arthroplasty groups

圖3 PFNA與髖關節置換術后Harris評分比較Fig.3 Comparison of forest plot of differences in the Harris hip score between PFNA and hip arthroplasty groups

圖4 PFNA與髖關節置換術后負重的時間比較Fig.4 Comparison of forest plot of differences in the postoperative time to partial weight bearing between PFNA and hip arthroplasty groups

2.2.6 再手術率6篇文獻共納入672例研究對象，其中PFNA內固定329例，髖關節置換術343例兩組均存在術后翻修，造成術后再手術的原因包括：感染、假體松動、骨折等，此研究納入文獻的數據無異質性（P=0.19且I2=33%），采用固定效應模型分析。髖關節置換術組與PFNA組手術術后再手術率相當，［OR=1.19，95%CI（0.61，2.32），P＞0.05］，差異無統計學意義。見圖6。

圖5 PFNA與髖關節置換術后并發癥的比較Fig.5 Comparison of forest plot of differences in the postoperative complications between PFNA and hip arthroplasty groups

圖6 PFNA與髖關節置換術后再手術率的比較Fig.6 Comparison of forest plot of differences in the rate of reoperation between PFNA and hip arthroplasty groups

3 討論

隨著老齡化社會的到來，高齡骨質疏松人群也相對增多，治療老年股骨轉子間骨折，特別是伴有嚴重骨質疏松癥的不穩定骨折，臨床上根據術者經驗選取合適的治療方案，且臨床上很難給予大規模的RCT研究，故Meta分析可以通過相對嚴格的評價方法，以PFNA與髖關節置換術為研究對象，將既往大量文獻給予納入分析，采取循證醫學的方法，為臨床提供相對可靠地臨床依據。本文嚴格根據納入標準選取文獻，且以英文文獻為主，共選取6篇文獻納入本研究。共672例研究對象，其中PFNA內固定329例，髖關節置換術343例，其中2篇為隨機對照研究文獻［5-6］，操作方法科學，文獻質量較高，發生偏倚的可能性較小，4篇為回顧性研究文章［7-10］，并給予漏斗分析，文獻發生偏倚的可能性為中等。本文嚴格選取外文文獻為主，將中文數據庫部分文獻排除在外，可能會引起結果的部分偏倚，但選取文獻質量較高，對于偏倚，可能需要納入更多符合條件的樣本，以減少偏倚。

對于老年股骨轉子間骨折的治療，治療方法沒有統一的標準。因保守治療所引起的髖內翻等并發癥發生率高達50%，病死率高達35%，所以對于股骨粗隆間骨折趨向于手術治療［11］一些研究報道，采用髖關節置換術治療這類骨折更有優勢，而在有些國家PFNA已被批準用于治療的主要方法。然而哪種方法優劣如何？本研究選取文獻分析結果顯示：PFNA組手術時間短，出血少，術后有關手術并發癥少，術后Harris功能評分高；髖關節置換組下地時間早，兩者在術后再次手術率方面無統計學差異。PFNA采用小切口復位內固定，手術時間短，出血少，以減少對病人的手術創傷，術后恢復較快。髖關節置換術采用假體支撐，甚至用骨水泥加固，故可早期下地行走，可明顯減少內科疾病的發生［12］在 OZKAYIN 等［6］的研究過程中，評價了兩組研究術后18個月的功能恢復情況，PFNA組在術后6個月內功能評分較低，但6個月后達到與髖關節置換組相同的水平，在術后12個月功能評分高于髖關節組。PFNA組術后再手術的原因可能是骨折再次移位、股骨頭切割，假體失效和骨不連等，髖關節再手術發生原因可能有松動、感染等，發生率約為22.5%，兩者術后再手術發生率無明顯差異［13］至于術后病死率的發生，選取的文獻中兩組死亡發生率差異較大，例如在TANG等［7］的文獻中，1年病死率：PFNA組18%（18/106），髖關節置換組23.1%（36/96），文獻之間差異較大，可能需要大樣本的納入，才能得出相對準確的循證醫學數據，故本次研究未給予術后病死率的比較。

總之，根據研究結果，在治療高齡患者的粗隆間骨折方面，PFNA組手術時間短，出血少，創傷小，術后有關手術并發癥少，術后Harris功能評分高，PFNA組表現出明顯的優勢，特別是在股骨轉子間粉碎性骨折的情況下，髖關節置換組需要更復雜手術處理來確保假體正確安裝。而髖關節置換組術后下地時間較早，可減少內科疾病的發生［14］，但部分文章表示髖關節置換組1年病死率明顯高于PFNA組。在臨床診療過程中，需要綜合考慮患者的情況，選擇較為合適的治療方法［15］。