初次高敏肌鈣蛋白T升高的胸痛患者納入與排除急性心肌梗死的最佳策略

李小玲 羅薇 郭英 丁霏 李貴星

四川大學華西醫院實驗醫學科（成都610041）

急性心肌梗死（acute myocaridal infaction，AMI）發病快，病死率高，診斷困難，準確鑒別急診科胸痛患者中的AMI并迅速血運重建對挽救患者生命至關重要［1］。近年來，AMI的病死率呈上升趨勢［2］，心血管疾病對社會公眾健康造成的負擔日益加重，已經成為重大公共衛生問題［3］。目前，高敏肌鈣蛋白T（high sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）因其高特異性和敏感性在ACS早期診斷中的應用日益廣泛［4-5］。hs-cTnT為心肌損傷的標志物，多種非AMI疾病也會升高，為此，2015年歐洲心臟病協會新發布的非ST段抬高急性冠脈綜合征管理指南提出對急性胸痛患者應進行hs-cTnT動態觀察［6］，前期研究表明對于急診胸痛患者hs-cTnT水平＜14 ng/L不能排除AMI，建議在急診室留觀的時間為5-胸痛時間（h）［7］，并建立了hs-cTnT水平＜14 ng/L胸痛患者納入與排除AMI的診斷策略。目前我國尚缺乏對于初診hs-cTnT＞14 ng/L胸痛患者納入排除AMI診斷策略。本文通過對初次就診心電圖無典型改變且hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者進行0/3 h動態觀察，建立中國人群患者診斷和排除AMI的策略，幫助臨床醫生準確診斷，提高患者預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象納入2017年1月至2018年6月就診于華西醫院急診科，初次hs-cTnT水平＞14 ng/L，胸痛持續至少20 min的患者。收集患者基本資料，如年齡、性別、胸痛發生的時間、生命體征、現病史、既往史、診療過程等。排除年齡＜18歲、孕婦、入院前兩星期內有支架介入治療的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 AMI的診斷每例疑似AMI的急診胸痛患者均由兩位心臟內科醫生根據冠脈造影結果和臨床表現做出診斷，AMI診斷均符合美國心臟病學院（ACC）及美國心臟病協會（AHA）臨床命名及診斷標準［8］。

1.2.2 研究方案胸痛患者就診于急診科，立即采集肝素抗凝3 mL至實驗醫學科檢測0 h hs-cTnT水平。對于0 h hs-cTnT＞14 ng/L且心電圖無典型改變的胸痛患者囑其在急診室留觀，3 h后再次采集外周靜脈血進行3 h hs-cTnT水平檢測，計算0/3 h hs-cTnT絕對變化值及相對變化值。繪制ROC曲線確定最佳cut-off值，計算靈敏度、特異度、陽性預測價值、陰性預測價值等指標。建立動態觀察0/3 h對初次hs-cTnT＞14 ng/L、心電圖無典型改變的胸痛患者納入和排除AMI的最佳診斷策略。

1.2.3 hs?cTnT的檢測hs-cTnT檢測使用羅氏Cobas-E601電化學發光分析儀及配套試劑進行檢測。以正常人群99%分位閾值14 ng/L為正常參考范圍。所有標本檢測均于華西醫院實驗醫學科完成，符合實驗項目標準化程序（SOP）和美國病理家協會（CAP）認可要求。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0進行統計學分析，正態分布計量資料采用均值±標準差表示，組間比較用t檢驗；非正態分布資料采用中位數（四分數位間距）表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗或秩和檢驗。正態性檢驗采用Kolmogorov-smirnov分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本信息最終納入2017年1月至2018年6月初診hs-cTnT＞14 ng/L且心電圖無典型改變的胸痛患者166例，其中AMI患者69例，非AMI患者97例，平均年齡（63±14）歲。基本信息見表1。AMI組兩次hs-cTnT水平均高于非AMI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在AMI患者中3 h hs-cTnT水平中位值明顯高于0 h hs-cTnT值，而非AMI組中初次hs-cTnT與3 h后hs-cTnT中位值差別不大。初診hs-cTnT＞14 ng/L非AMI患者最終診斷見圖1。結果顯示：多種原因都會造成hs-cTnT水平升高，其中冠狀動脈硬化性心臟病是主要診斷，占所有研究對象的33.00%。

表1 研究對象基本信息Tab.1 Basic information of chest pain patients x±s

表1 研究對象基本信息Tab.1 Basic information of chest pain patients x±s

年齡男［例（%）］生命體征心率（bpm）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）危險因素［例（%）］高脂血癥高血壓糖尿病吸煙心電圖改變［例（%）］ST段降低Q波t波倒置無異常0 h hs-cTnT［M（Q1，Q3），ng/L］3 h hs-cTnT［M（Q1，Q3），ng/L］AMI（n=69）62.47±12.90 51（30.72）非 AMI（n=97）64.03±15.30 74（44.58）P值0.24 0.86 82±18 120±24 75±12 80±11 116±31 78±22 0.59 0.06 0.01 9（5.42）35（21.08）22（13.25）39（23.49）17（10.24）55（33.13）31（18.67）42（25.30）0.52 0.53 1.00 0.12 20（12.05）9（5.42）11（6.63）35（21.08）340.8（100.70，1 014.05）811.1（306.80，2 315.15）3（1.81）6（3.61）4（2.41）84（50.60）46.4（22.45，173.25）62.5（27.70，265.20）＜0.01 0.17 0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 hs?cTnT＞14ng/L的胸痛患者動態觀察3 h最佳診斷策略 對初次hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者3 h后再次檢測hs-cTnT值，計算兩次結果的絕對變化值和相對變化值，利用變化值做ROC曲線（圖2），ROC曲線及曲線下面積（AUC）顯示3 h動態觀察的絕對變化診斷價值優于相對變化，差異有統計學意義（P＜0.05）。以尤登指數最大處為最佳cut-off值（表2）。結果顯示：3 h最佳絕對變化值為49.40 ng/L，靈敏度、特異度、陰性預測值和陽性預測值分別為86.96%、80.41%、100.00%、75.62%。

圖1 初診hs-cTnT＞14 ng/L非AMI患者最終診斷Fig.1 The composition ratio of diagnoses for non-AMI patients with hs-cTnT＞14 ng/L

圖2 動態觀察3 h hs-cTnT對AMI患者的診斷曲線Fig.2 The ROC curve of 3 h hs-cTnT level for Patients with hs-cTnT＞14 ng/L

表2 動態觀察0/3 h hs-cTnT水平變化對AMI的診斷價值Tab.2 The diagnostic value for AMI with 0/3 h hs-cTnT dynamic observation

2.3 hs?cTnT＞14ng/L的胸痛患者納入及排除AMI診斷流程根據胸痛患者0 h hs-cTnT水平、胸痛時間，及動態觀察3 h hs-cTnT水平的絕對變化值，建立診斷和排除AMI的流程，見圖3。對于初診hs-cTnT＞14 ng/L心電圖無典型改變的胸痛患者，應動態觀察3 h hs-cTnT水平的絕對變化值，若＞49.40 ng/L診斷AMI，診斷特異度80.41%，陽性預測值75.62%。若＜49.40 ng/L可排除AMI，診斷靈敏度86.96%，陰性預測值100.00%。

3 討論

AMI是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）中一類主要的急重癥，主要表現為持續性心前區壓榨性疼痛。有統計顯示每年急診胸痛患者約占急診就診人數的5%～10%［9］，急診科醫生對AMI的診斷與排除工作負荷巨大。研究顯示漏診的可疑AMI患者比診斷為AMI入院的患者30 d死亡的風險高兩倍［10］，對于心電圖無典型缺血改變的AMI患者診斷與排除一直是急診科醫師的巨大挑戰。

心肌肌鈣蛋白是心肌細胞的結構蛋白，AMI發生時，心肌細胞廣泛損傷，大量心肌肌鈣蛋白釋放入血。hs-cTnT可以檢測出遠低于參考值的cTnT濃度并且具有更高的精密度，在AMI的早期診斷中的價值受到越來越多的重視。但是hs-cTnT作為心肌損傷的標志物在多種非AMI疾病中也會出現升高，且部分AMI患者早期hs-cTnT不升高或升高不明顯，采用單點hs-cTnT可能出現較高假陽性率同時會對早期AMI的胸痛患者造成漏診，增加醫療負擔。2015年ESC指南提出動態觀察心肌肌鈣蛋白水平變化是診斷AMI的關鍵［6］。課題組前期研究顯示：中國人群中AMI患者胸痛發生后，hs-cTnT水平隨胸痛時間呈現較大差異［11-12］。對于胸痛時間超過5 h且hs-cTnT＜14 ng/L的患者可直接排除AMI，并對胸痛時間＜5 h，hs-cTnT≤14 ng/L且心電圖無典型改變的胸痛患者建立了納入與排除AMI的診斷策略《實用醫學雜志》錄用待發表。

對于初診心電圖無典型改變并且hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者，大量研究均建議3 h后再次檢測hs-cTnT水平［13］。本研究探討中國人群中初次就診時hs-cTnT＞14 ng/L的胸痛患者動態觀察3 h hs-cTnT水平變化納入與排除AMI的最佳診斷策略。結果顯示：該類患者動態觀察3 h hs-cTnT后絕對變化值優于相對變化值。因此應采用動態觀察3 h hs-cTnT后產生的絕對變化最佳cutoff值49.40 ng/L進行AMI的診斷與排除，對納入AMI產生的特異度和陽性預測值分別是80.41%和75.62%，排除AMI產生的靈敏度和陰性預測值分別是86.96%和100%。表明該種策略對于診斷初次hs-cTnT高于14 ng/L的胸痛患者AMI的結果可靠。本研究絕對變化值略低于BAHRMANN等［14］的研究，其可能原因研究納入的對象年齡不同和存在種族差異有關。有研［15-16］究顯示：年齡與hs-cTnT水平密切相關，因此未來應進一步分析不同年齡hs-cTnT診斷時的絕對變化水平。對于如何利用hs-cTnT確診與排除AMI一直是全球研究的熱點，本研究目前已分別完成初診患者hs-cTnT≤14 ng/L和hs-cTnT＞14 ng/L納入與排除AMI不同的最佳診斷策略，本課題組將進一步用前瞻性臨床試驗對已建立的中國人群AMI診斷策略的進行驗證。