血清可溶性髓系細胞觸發受體1、C反應蛋白在老年患者醫院獲得性肺炎中的應用研究

陳瑀 張志岷 滕忠強

[摘要] 目的 探討血清可溶性髓系細胞觸發受體1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）在老年人醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的病理生理過程中的意義。 方法 實驗1隨機選擇2015年12月～2017年3月就診于我院的年齡≥65歲的醫院獲得性肺炎患者共31例，設為HAP患者組。正常對照組30例，檢測血清sTREM-1、CRP。分析兩組受試者血清sTREM-1、CRP濃度的差異，同時計算老年HAP組患者的臨床肺部感染評分（Clinical pulmonary infection score，CPIS）。實驗2選擇患者26例給予正規抗感染治療，并于治療后第5、10天復查患者血清sTREM-1、CRP，并計算患者臨床肺部感染評分（CPIS值），分析治療前后血清sTREM-1、CRP濃度的變化以及患者血清sTREM-1、CRP濃度與CPIS的相關性以了解血清sTREM-1、CRP水平與老年人醫院獲得性肺炎嚴重程度的關系。 結果 患者組血清sTREM-1、CRP濃度較對照組顯著升高（P<0.01）。治療后患者CPIS及血清sTREM-1、CRP濃度均下降，差異有顯著統計學意義（P<0.01），且血清sTREM-1、CRP濃度與CPIS評分呈正相關（P<0.01）。 結論 老年患者HAP可引起血清sTREM-1、CRP濃度的升高，且和HAP嚴重程度正相關，血清sTREM-1、CRP是老年HAP病情判斷的重要指標。

[關鍵詞] 老年;醫院獲得性肺炎;可溶性髓系細胞觸發受體;C反應蛋白

醫院獲得性肺炎是指患者住院期間沒有接受有創機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48 h后新發生的肺炎[1]。在我國，住院患者中醫院獲得性感染的發生率為3.22%～5.22%，其中醫院獲得性下呼吸道感染為1.76%～1.94%[2-3]，是醫院內感染的第一位。而在美國，醫院獲得性感染的發生率為4.0%，其中肺炎占醫院獲得性感染的21.8%[4]。盡管目前有效的疫苗和高效的抗感染藥物應用于臨床，并且有呼吸機輔助通氣、液體復蘇以及血管活性藥物等的應用，但其發病率仍居高不下，HAP可以使患者的平均住院時間延長7～9 d[5]，病死率高達30%～70%[6]，是導致醫院內死亡的重要原因。所以如何提高HAP的診斷水平，合理使用抗菌藥物，降低HAP的患病率、病死率，減少院內耐藥菌的產生和傳播就顯得尤為重要。本研究通過測定老年HAP患者與對照組的血清sTREM-1、CRP濃度及治療前后血清sTREM-1、CRP濃度變化，計算患者組CPIS值，以及治療前后血清sTREM-1、CRP濃度與CPIS值的相關性，探討老年HAP患者sTREM-1、CRP表達的變化規律及其與病情的相關關系，旨在進一步明確血清sTREM-1、CRP在老年HAP病理生理過程中的意義，探討sTREM-1、CRP測定在老年人醫院獲得性肺炎的診斷、病情嚴重程度判斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據醫院獲得性肺炎的診斷標準[1]隨機選擇2015年12月～2017年3月就診于我院的年齡≥65歲的醫院獲得性肺炎患者共31例，設為HAP患者組。HAP入選標準：（1）胸部X線或CT顯示新出現或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上：①發熱，體溫>38°C;②膿性氣道分泌物;③外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L。（2）年齡≥65歲的老年人，診斷為HAP當天即納入研究，為入組第1天。正常對照組30例，年齡、性別、體重、住院時間、基礎疾病、基礎臨床用藥與HAP患者組相匹配。所有入選者均排除肺囊腫、支氣管擴張、囊性肺纖維化、急性肺結核、社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病等其他呼吸系統疾病及其他臟器感染者。

1.2 方法

第一階段：入選當天收集記錄受試者的一般資料，包括年齡、性別等，并記錄血壓、體溫、24 h吸出物性狀、數量、白細胞計數、氣體交換指數以及X線胸片浸潤影，由2位不知道血清學檢測結果的高年資呼吸科醫師根據體溫、白細胞計數、氣道分泌物、氣體交換指數、X線胸片肺部浸潤影的進展情況和氣道吸取物的培養，按CPIS標準獨立打分，數據錄入時取平均值。并留取靜脈血，檢測血清sTREM-1、CRP濃度。第二階段：患者進行正規抗感染、化痰以及呼吸支持、液體復蘇等治療，并分別于入組的第5、10天再次記錄前述資料，計算CPIS評分，并留取靜脈血，檢測血清sTREM-1、CRP濃度。

1.3 統計學方法

運用SPSS19.5軟件對數據進行處理，計量資料均使用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較應用t檢驗，多組間均數比較使用單因素方差分析。并通過Spearman分析對兩因素進行研究，計數資料的比較采用R×C表χ2檢驗。敏感度、特異度采用受試者工作特征（R0C）曲線計算。設α=0.05，P<0.05為差異有顯著統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項資料比較

兩組在年齡、性別構成比方面無統計學差異（P均>0.05）。HAP患者組血清sTREM-1、CRP水平顯著高于正常對照組，差異有高度統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 sTREM-1、CRP用于診斷肺炎的敏感性與特異性

sTREM-1、CRP診斷肺炎的敏感度分別為64.5%，71.0%，特異度分別為80.8%，86.5%。sTREM-1、CRP診斷肺炎的ROC曲線下面積分別為0.795、0.856。見表2。

2.3 對HAP患者進行正規抗感染治療前后受試者各項指標

HAP患者組26例完成第2階段實驗。經正規抗感染治療5、10 d后，血清sTREM-1、CRP濃度以及CPIS評分均較治療前顯著下降，差異有高度統計學意義（P均<0.01）。見表3。

2.4 受試對象血清sTREM-1、CRP濃度與CPIS的相關性

血清sTREM-1、CRP濃度與CPIS呈正相關。見表4。

3 討論

醫院獲得性肺炎是指患者住院期間沒有接受有創機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48 h后新發生的肺炎[1]。老年人機體免疫系統及呼吸道防御能力差，且常伴發多種基礎疾病，因而老年人很容易發生醫院獲得性肺炎[7]。臨床上肺炎的診斷首先是依靠患者的臨床癥狀體征如發熱、咳嗽、肺部啰音等，再結合患者胸部影像學資料、血常規等輔助檢查。但是老年人HAP往往臨床癥狀不典型，易漏診、誤診，且年齡大、基礎疾病多，診治困難。因此如何提高老年HAP的診斷水平，合理使用抗菌藥物，降低HAP的患病率、病死率，減少院內耐藥菌的產生和傳播就顯得尤為重要。

目前國內外HAP治療的研究，多限于抗生素、液體復蘇、血管活性藥物及呼吸機輔助通氣的應用等。此外，是否還有其他途徑幫助臨床醫生判斷老年人HAP的病情以及進行有效治療呢？國內外研究發現，炎癥介質在HAP的發生發展過程中具有重要作用[8-9]。在動物實驗中，抑制早期炎癥介質治療HAP已取得成功，因此監測早期炎癥因子在HAP診斷、預后判斷中有重要作用。

2000年，Bouchon等[10]首先發現了髓系細胞觸發受體-l（TREM-1），它是一種免疫球蛋白超家族受體，特異性表達于中性粒細胞和單核巨噬細胞即髓系細胞。TREM-1主要對人體內系統炎癥反應發揮觸發及放大的作用。TREM-1在多種細菌及真菌（如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、曲霉菌）感染時表達明顯增加，而在非感染性炎癥反應性疾病（如銀屑病、血管炎、潰瘍性結腸炎）等中很少或不表達。TREM-l與其配體結合后，與跨膜信號轉導分子DAPl2非共價結合，通過DAPl2的免疫受體酪氨酸激活基序傳遞活化信號，激活蛋白酪氨酸激酶SYK和ZAP70，使活化T細胞核因子、NF-κB及核苷酸結合寡聚化結構域NOD1、NOD2等轉錄因子活化[12-13]，最終激活中性粒細胞和單核巨噬細胞，導致細胞分泌IL-8、TNF-α和IL-1等促炎因子并表達于細胞表面分子。在炎癥反應中高表達的TREM-1可從細胞表面脫落，成為游離狀態（sTREM-1）。Gibot等[14-15]發現sTREM-1診斷細菌或真菌性肺炎敏感度高達98%，特異度高達90%，是肺炎最強的獨立預測因子。檢測肺炎患者的TREM-1或sTREM-1可以幫助醫生判斷病情及預后。動態觀察TREM-1或sTREM-1也可指導肺炎患者的治療[16]。

本研究發現，患醫院獲得性肺炎的老年患者血清sTREM-1、CRP較正常對照組升高，差異有顯著統計學意義。雖然sTREM-1診斷老年HAP的敏感度不如ERS、CRP，但特異性明顯高于CRP。進行sTREM-1檢測，對于疑診HAP的老年患者有一定的協助診斷價值。ROC曲線也直觀地反映了sTREM-1在診斷老年人HAP時的有效性。肺炎的嚴重程度評分CPIS與肺炎的預后關系密切，分值越高預后越差。老年HAP患者血清sTREM-1濃度與CPIS呈正相關，且在隨后的抗感染治療過程中發現，隨著CPIS的變化，患者血清sTREM-1濃度亦產生相應變化，患者血清sTREM-1濃度始終與CPIS評分呈正相關。說明老年HAP患者組sTREM-1的升高與病情嚴重程度呈正相關。通過對sTREM-1的動態觀察能更好地掌握患者病情變化和判斷預后。因此sTREM-1可以用于老年人醫院獲得性肺炎的診斷及病情判斷。

綜上所述，監測sTREM-1水平對診斷HAP以及判斷病情及預后有一定的臨床價值且臨床可行性高。

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