營養(yǎng)皮瓣方案對足踝部軟組織缺損患者術(shù)后踝關節(jié)功能及并發(fā)癥的影響

藍文濤　扶立華

【摘要】 目的：探討營養(yǎng)皮瓣方案對足踝部軟組織缺損患者術(shù)后踝關節(jié)功能及并發(fā)癥的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年5月-2018年10月收治的足踝部軟組織缺損患者共104例，隨機分為對照組（51例）和觀察組（53例），分別采用常規(guī)游離植皮+真空密閉引流（VSD）和營養(yǎng)皮瓣方案治療，比較兩組術(shù)后踝關節(jié)功能評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)后踝關節(jié)功能評分顯著高于對照組[（86.33±4.10）分vs （94.07±4.93）分]，

差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生率（3.77% vs 19.60%、9.43% vs 37.25%、11.32% vs 43.14%）均顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：營養(yǎng)皮瓣方案輔助治療足踝部軟組織缺損可有效改善踝關節(jié)功能，降低皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生風險。

【關鍵詞】 營養(yǎng)皮瓣; 真空密閉引流; 足踝部軟組織缺損; 踝關節(jié)功能; 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.070 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）26-0-03

Effect of Nutrient Skin Flap on Ankle Function and Complications after Operation in Patients with Soft Tissue Defect of the Foot and Ankle/LAN Wentao，F(xiàn)U Lihua.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-159

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of nutritional skin flap on ankle function and complications in patients with soft tissue defect of the foot and ankle.Method：A total of 104 soft tissue defect of the foot and ankle from May 2017 to October 2018 were selected.They were randomly divided into the control group（51 cases） and the observation group（53 cases），Conventional free skin grafting combined with VSD and nutritional skin flap were used for treatment，respectively.Postoperative ankle function score and postoperative complication rate were compared between the two groups.Result：Postoperative ankle function score of the observation group was significantly higher than that of the control group[（86.33±4.10）points vs （94.07±4.93）points]，the difference was significant（P<0.05）.Incidence of skin flap necrosis，skin flap bloat and wound infection in the observation group were significantly lower than those in the control group（3.77% vs 19.60%，9.43% vs 37.25%，11.32% vs 43.14%），the differences were significant（P<0.05）.Conclusion：Nutrient skin flap in assisted treatment of soft tissue defects of the foot and ankle can effectively improve ankle joint function and reduce the risk of skin flap necrosis， skin flap bloat and wound infection.

【Key words】 Nutrition skin flap; VSD; Soft tissue defect of the ankle; Ankle function; Complications

First-authors address：Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350011，China

足踝部軟組織因較為脆弱，在外力沖擊下極易出現(xiàn)缺損，進而導致骨外露和肌腱損傷;如未及時處理，患者創(chuàng)面繼發(fā)感染，經(jīng)軟組織薄弱屏障侵襲深部，臨床治療難度極大[1]。以往對于足踝部軟組織缺損患者多采用游離植皮術(shù)，但存在術(shù)后踝關節(jié)恢復效果欠佳、并發(fā)癥多等問題，難以滿足臨床需要[2];近年來營養(yǎng)皮瓣+真空密閉引流（VSD）方案開始被逐漸用于足踝部軟組織缺損臨床治療，并在提高移植瓣存活、提高移植效果及加快組織愈合方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢[3]。本文旨在探討營養(yǎng)皮瓣方案對足踝部軟組織缺損患者術(shù)后踝關節(jié)功能及并發(fā)癥的影響，為該方案應用積累更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）均經(jīng)臨床確診;（2）年齡18～65歲;（3）心肺等功能正常;（4）同時罹患和本研究無關的疾病，但不影響治療，不需要特殊處理;（5）治療前未接受其他治療。排除標準：（1）患有精神疾病;（2）妊娠期和哺乳期;（3）過敏體質(zhì);（4）不能按時配合治療，會影響療效判定;（5）合并嚴重全身感染難以控制;（6）嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;（7）嚴重肝腎功能障礙;（8）惡性腫瘤。病例剔除標準：（1）主動放棄治療者;（2）治療過程出現(xiàn)不良反應終止治療者。

經(jīng)倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書，選入足踝部軟組織缺損患者共104例，男59例，女45例，平均年齡（37.04±6.72）歲，交通事故57例，重物砸傷27例，撕脫傷20例。隨機分為對照組（51例）和觀察組（53例），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 治療方案

對照組：采用游離植皮+VSD方案治療，包括：（1）游離植皮，首先對壞死組織及皮膚徹底清創(chuàng)，注意消除瘢痕組織牽引效應，采用游離植皮方式完成足踝部軟組織缺損填補，所用皮片范圍為5 cm×3 cm～18 cm×12 cm，皮片與皮瓣根據(jù)創(chuàng)面范圍修剪縫合后完成手術(shù);（2）對壞死組織及皮膚徹底清創(chuàng)，如出現(xiàn)骨折應將患肢以固定架外固定或克氏針內(nèi)固定，VSD敷料面積應根據(jù)引流面大小和創(chuàng)面范圍修剪，再以半透性粘貼薄膜覆于VSD敷料面上密封，負壓裝置連接引流管，保持負壓在125～450 mm Hg進行吸引，術(shù)后5～7 d觀察創(chuàng)面生長和分泌物情況確定是否需要更換敷料、拆除或再次進行清潔創(chuàng)面;對于骨外露不嚴重者可行1～2次創(chuàng)面吸引，如出現(xiàn)肉芽生長不佳或創(chuàng)面感染嚴重情況則可酌情增加創(chuàng)面吸引次數(shù)。

觀察組：采用營養(yǎng)皮瓣方案治療，即采用超聲多普勒血管探測儀記錄外踝脛后動脈、腓腸動脈血管穿支位置及數(shù)量，以外踝上5～7 cm選擇皮瓣旋轉(zhuǎn)點，再根據(jù)足踝部創(chuàng)面形狀及大小設計皮瓣，術(shù)中切開足踝部組織至深筋膜，確定腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位置，將皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點上并保留蒂寬約5 cm;繼續(xù)切開足踝部組織，向兩側(cè)游離或建立皮下隧道，旋轉(zhuǎn)筋膜皮瓣180°后再修復足背、內(nèi)外踝、足底及跟腱受損皮膚。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后踝關節(jié)功能評價采用AOFAS量表，分值0～100分，分值越高提示功能越佳[4];（2）記錄術(shù)后皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后踝關節(jié)功能評分比較

對照組和觀察組術(shù)后踝關節(jié)功能評分分別為（86.33±4.10）、（94.07±4.93）分，觀察組術(shù)后踝關節(jié)功能評分顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

促進創(chuàng)面修復是臨床治療公認難點問題之一，而因足踝軟組織相對脆弱、解剖難度較大，采用常規(guī)游離植皮手術(shù)治療總體療效欠佳，特別在肌腱和骨骼外露狀態(tài)下游離植皮存活率顯著降低，還易導致肌腱粘連概率增加，嚴重影響術(shù)后足踝部正常功能[5]。

近年來相關臨床報道提示，VSD用于急慢性創(chuàng)面修復均可獲得滿意效果。VSD用于促創(chuàng)面愈合主要機制包括：（1）引流效率更高，經(jīng)負壓瓶吸引裝置持續(xù)吸引能夠更快速有效將創(chuàng)面滲出積液、膿液及壞死組織清除，避免引流區(qū)域積聚現(xiàn)象發(fā)生，從而避免病原菌繁殖并導致創(chuàng)面感染出現(xiàn);（2）半透粘貼薄膜使用可在創(chuàng)面與外界間形成最大限度潔凈無菌環(huán)境，降低病原菌侵襲感染風險，有助于肉芽組織生長環(huán)境，預防醫(yī)院交叉感染發(fā)生;（3）可擴張毛細血管，加快創(chuàng)面部位血液循環(huán)速率，保持局部微循環(huán)通暢，減輕創(chuàng)面水腫程度，并為肉芽組織生長創(chuàng)造良好條件;（4）所形成物理牽引力能夠刺激纖維細胞增殖速率，加快MMPs和活性明膠酶活性，提高創(chuàng)面血小板衍生生長因子和VEGF水平，從而達到加快創(chuàng)面愈合進程的作用[6-7]。

足踝部承載人體絕大部分壓力，故對于足踝創(chuàng)面愈合效果要求較高;已有研究顯示，足踝部軟組織經(jīng)VSD吸引后，創(chuàng)面生長愈合情況較好[8];但肌腱骨骼外露即使在肉芽組織生長良好狀態(tài)下，游離植皮后組織亦難以存活，即使存活亦會造成患者肢體功能受限[9-10];而腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣應用能夠在維持小腿重要血管正常供血基礎上，在適當范圍內(nèi)對旋轉(zhuǎn)點進行調(diào)整，擴大皮瓣切取范圍，有效降低操作難度，且選取皮膚耐磨性亦可滿足臨床需要[11-12]。

本次研究結(jié)果中，觀察組術(shù)后踝關節(jié)功能評分顯著高于對照組（P<0.05），表明營養(yǎng)皮瓣方案應用有助于提高足踝部軟組織缺損患者術(shù)后踝關節(jié)活動功能，改善遠期預后;而觀察組皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），則提示足踝部軟組織缺損患者采用營養(yǎng)皮瓣方案在預防皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，營養(yǎng)皮瓣方案治療足踝部軟組織缺損可有效改善踝關節(jié)功能，降低皮瓣壞死、皮瓣臃腫及創(chuàng)面感染發(fā)生風險。

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（收稿日期：2019-05-07） （本文編輯：何玉勤）