妊娠囊靠近子宮剖宮產瘢痕對妊娠及妊娠結局的影響

巫旭珍 羅智華 姚吉龍 古衍 黃麗怡

我國的剖宮產率一直居高不降，且隨著產科分娩技術的不斷發展，呈上升趨勢[1]。隨著二胎政策的放開，許多既往行剖宮產分娩的婦女有再生育的要求，瘢痕給再生育母胎帶來的并發癥也越來越受到臨床的重視[2]。對于既往曾行剖宮產的孕產婦，合并瘢痕妊娠者，我國已組織相關領域的專家學者，出臺了診治共識[3]，但對于非瘢痕妊娠但妊娠囊距瘢痕較近的妊娠，則尚無確切處理意見[4]。在二胎政策放開后，大量瘢痕婦女再次妊娠，其中有不少妊娠囊靠近瘢痕的孕婦，堅持妊娠的意愿強烈，針對此類孕婦，臨床尚需要更多有力的證據對其進行指導，以期保障母胎安全[5]。本研究將探討此類患者的圍生期數據，并記錄每位患者的一般情況，追蹤其產前出血、胎盤前置、胎盤植入、終止妊娠孕周、方式、新生兒體重、Apgar評分、產后出血量等情況，并對數據進行統計分析，探討妊娠囊靠近子宮瘢痕與妊娠及其結局的關系，從而為越來越多具有瘢痕的再生育孕婦提供合理的指導。

對象與方法

1.對象：選取2015年12月至2016年11月來本院就診的孕婦140例作為研究對象，根據孕婦孕6～9周第一次經陰道及經腹部彩超聯合檢查結果作為分組依據，選取70例妊娠囊距離子宮剖宮產瘢痕(簡稱囊痕距)≤2 cm并繼續妊娠的患者為觀察組，并按0<囊痕距≤1.0 cm，1.0<囊痕距≤2.0 cm分為0～1 cm組及1～2 cm組，同時隨機選取70例妊娠囊距離瘢痕>2 cm的患者作為對照組。當孕中期超聲提示胎盤植入可能時，進行MRI進一步明確胎盤與子宮及周圍組織器官的關系。

2.入選標準：(1)前次因“社會因素”等非病理性原因行剖宮產術；(2)本次妊娠間隔上次妊娠時間≥1年；(3)夫妻雙方有明確的再生育意愿，愿意接受前置胎盤、胎盤植入等潛在并發癥風險。排除標準：(1)雙胎妊娠及多胎妊娠；(2)有妊娠期嚴重并發癥患者如妊娠期重度子癇前期及子癇、妊娠期肝內膽汁淤積癥，有嚴重內外科合并癥如心臟病、血液病等不宜繼續妊娠者；(3)早孕期經腹聯合經陰道超聲提示子宮剖宮產瘢痕處妊娠者。本研究經過深圳市婦幼保健院倫理委員會審查，入組患者均進行充分知情同意并簽署知情同意書。

3.監測指標及方法：分別于孕16周、孕24周、孕28周、孕32周、孕36周、孕38周、孕39周、孕40周門診及住院信息系統聯合電話隨訪其產前出血，前置胎盤，胎盤植入、妊娠終止孕周、方式等，追蹤其分娩時胎盤情況、分娩時及產后出血量、輸血情況、新生兒體重、Apgar評分等。對于孕中晚期超聲提示兇險性前置胎盤等孕婦，術前常規行MRI檢查，了解胎盤與子宮及周圍器官的關系。

圖1 妊娠囊部分嵌入子宮妊娠瘢痕處，疤痕處，↑所示為剖宮產子宮瘢痕。

圖2 妊娠囊滋養細胞下緣越過子宮↑所示為剖宮產子宮瘢痕。

4.統計學處理：采用SPSS 19.0軟件進行分析，其中計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況：各組在年齡、孕產次、剖宮產次數等一般資料方面無統計學差異，具有可比性(P>0.05)，觀察組妊娠囊與子宮剖宮產瘢痕的距離低于對照組，且囊痕距0～1 cm組低于囊痕距1～2 cm組，差異具有顯著性(P<0.05)，見表1。

2.妊娠情況對比：觀察組前置胎盤、胎盤穿透、胎盤黏連、胎盤植入、剖宮產率、早產率、子宮切除率、胎兒窘迫等發生比例均高于對照組，且囊痕距0～1 cm組在各指標方面均高于囊痕距1～2 cm組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3.分娩情況對比：各組產前出血量差異無統計學意義(P>0.05)；各組終止妊娠孕周、分娩出血量、產后出血量、輸血量差異有統計學意義，觀察組的終止妊娠孕周短于對照組，分娩出血量、產后出血量、輸血量高于對照組，且0～1 cm組的終止妊娠孕周短于對照組，分娩出血量、產后出血量、輸血量高于1～2 cm組(P<0.05)。見表3。

表1 一般資料對比

注：#與對照組比較差異有統計學意義;*與囊痕距1～2 cm組比較差異有統計學意義。

表2 各組妊娠情況對比[n(%)]

注：#與對照組比較差異有統計學意義;*與1～2 cm組比較差異有統計學意義。

表3 各組分娩情況對比

注：#與對照組比較差異有統計學意義;*與1～2 cm組比較差異有統計學意義。

4.新生兒情況對比：三組在新生兒情況方面有差異，觀察組的新生兒體重及Apgar評分低于對照組，0～1 cm組的新生兒體重及Apgar評分低于1～2 cm組(P<0.05)。見表4。

表4 各組新生兒情況對比

注：#與對照組比較差異有統計學意義;*與1～2 cm組比較差異有統計學意義。

討論

1.妊娠囊位置低下診斷及其潛在風險

既往研究表明，胎盤植入早孕期超聲表現為妊娠囊低置或胎盤內血管擴張。早孕期妊娠囊位置低下可能是潛在胎盤植入、胎盤前置的早期臨床表現，也有研究稱孕囊位置低只有部分證實為胎盤植入，其更高的可能為前置胎盤[6-7]。但是，與孕中晚期超聲及MRI檢查相比，早孕期超聲診斷胎盤前置或胎盤植入的準確性及檢出率均較低[8-9]。結合我們的研究結果，我們對孕早期妊娠囊靠近子宮瘢痕的孕產婦相關觀察指標數據進行分析，觀察組胎盤前置、胎盤穿透、胎盤黏連、胎盤植入、剖宮產率、早產率、子宮切除率、胎兒窘迫等圍產期母胎發病比例均高于對照組，且妊娠囊與疤痕距離0～1 cm組發病比例較1～2 cm組發病比例要高。結果表明，妊娠期及圍產期母胎并發癥的發生率與妊娠囊靠近子宮瘢痕的距離呈負相關，距離越小，母胎并發癥發生概率越高，圍產結局越差，這也與臨床醫生的經驗相符合。

然而，讓人困惑的是，目前尚未對妊娠囊低做出一個具體的定義或是具體的臨界值。有文獻將妊娠囊低定義為8～10周妊娠囊位于子宮下1/3,10周以后位于子宮下1/2,另有文獻表明妊娠囊下緣到宮頸外口的距離<5 cm提示孕囊位置低[10]，但是對于瘢痕孕產婦妊娠囊距離子宮瘢痕距離，目前國內外均未有相關文獻報道。根據目前的文獻報導，妊娠囊位置低有可能是前置胎盤的原因，這是導致孕婦圍生期出血的重要病因[11]，即使早期妊娠囊并未種植于子宮剖宮產瘢痕上，只是靠近子宮瘢痕，也有可能發展為兇險性前置胎盤，而這是導致諸多圍生期并發癥的主要原因之一[12-13]。通過檢索文獻可以發現，剖宮產次數、妊娠囊與子宮瘢痕距離、子宮瘢痕厚度及子宮肌層的連續性等均與胎盤植入存在一定的相關性，本研究并未就妊娠囊距離子宮瘢痕的位置做出一個明確的數值來對患者的處置進行一個繼續妊娠或終止妊娠的分流，需要后續更進一步擴大樣本數據及多中心研究來制定相應的參考值范圍。

2.妊娠囊位置異常及其處理

本研究意義在于通過妊娠囊與子宮瘢痕的距離篩選出潛在的高危孕婦及檢查胎兒情況，接診瘢痕再次妊娠的孕婦，臨床醫生應當關注孕囊種植的位置，孕囊距瘢痕的距離，孕囊在瘢痕的上方還是下方等因素。對于瘢痕妊娠孕婦，根據早孕期超聲檢查結果進行相應的預處理，減少終止妊娠時可能發生大出血等并發癥。如果種植在瘢痕下方，在排除早期妊娠流產后，其后續發展為前置胎盤可能性較高，且可能覆蓋瘢痕，胎盤植入風險高，孕早期建議流產[3]。

而妊娠囊若種植在瘢痕上方，且兩者間距離較為接近，盡管子宮下段在妊娠中晚期會拉長，胎盤下緣距瘢痕的距離可能會相對增加。但是，我們有必要對妊娠囊位置靠近子宮瘢痕又有強烈繼續妊娠意愿的孕婦在孕產期進行嚴密的動態監測，密切留意胎盤的位置范圍變化及臍帶的入口，充分告知其后續妊娠，分娩過程中及經陰道試產母胎相關并發癥發生的風險增加，應適當增加孕產期產檢次數及B超檢查次數并建議其到有胎盤植入處理經驗或新生兒復蘇能力的醫院進行分娩。若發生胎盤前置或胎盤植入，應根據胎兒生長發育情況、宮頸長度及胎盤厚度進行個體化選擇，可期待至34-38周分娩[14]。因此，臨床醫生接診瘢痕再次妊娠的孕婦時，應該充分重視妊娠囊與子宮瘢痕的距離，妊娠囊越靠近子宮瘢痕，則發生圍生期并發癥的幾率越高，臨床醫生應給予孕婦充分的告知。