循證護理干預對肝硬化合并上消化道出血患者的影響

郎影 趙磊 韓維 荀靜雯 許文靜

[摘要] 目的 探討循證護理干預對肝硬化合并上消化道出血患者的影響。 方法 以2014年1～2016年6月首都醫科大學附屬北京潞河醫院消化內科收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，根據患者入院順序進行編號，采用隨機數字表法將患者分為對照組和實驗組，每組各44例。對照組患者行常規護理干預，實驗組在對照組的基礎上給予循證護理干預。觀察兩組患者干預前后焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分的變化情況。比較兩組患者半年內的再出血發生率、止血成功率、住院時間和護理滿意度。 結果 干預后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預前顯著降低（P < 0.05），且實驗組患者干預后SAS、SDS評分均顯著低于對照組干預后，差異均有統計學意義（P < 0.05）。實驗組止血成功率明顯高于對照組，半年內再出血發生率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。實驗組患者對護理的滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 對肝硬化合并上消化道出血患者實施循證護理干預，能有效改善患者的焦慮、抑郁狀態、促進止血、降低再出血的發生率、縮短住院時間、提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 循證護理;肝硬化;上消化道出血;護理干預

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（b）-0169-04

肝硬化是一種常見的慢性疾病，可由一種或多種病因引起彌漫性肝臟損害，臨床主要表現為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現纖維組織增生和肝細胞結節狀再生，本病早期癥狀不明顯，后期肝功能損害嚴重，肝臟失代償會出現上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥[1]。上消化道出血是肝硬化的常見并發癥，發病急，病情變化快，臨床常以突然出現的大量嘔血和黑便為主要表現，是誘發肝性腦病的獨立危險因素[2]，若失血過多，還會引發失血性休克，嚴重危及患者的生命安全[3]。循證護理是在循證醫學的影響下產生的護理觀念，其含義可理解為將當前所能獲得的最好的研究依據、護理人員的個人技能和臨床經驗，以及患者的價值、愿望和實際情況三者相結合，從而制訂出完備的護理方案[4-5]。將循證護理干預應用到肝硬化合并上消化道出血患者中，可以有效控制出血，為挽救患者生命爭取寶貴的時間。本研究對肝硬化合并上消化道出血患者實施循證護理干預，并觀察其干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年6月首都醫科大學附屬北京潞河醫院（以下簡稱“我院”）消化內科收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，所有患者均符合人民衛生出版社《內科學》（第6版）[6]中關于肝硬化的診斷標準，并經B超或CT確診，內鏡檢查患者存在食管胃底靜脈曲張破裂出血。采用隨機數字表法將88例患者隨機分為對照組和實驗組，每組各44例。對照組中男29例，女15例;年齡37～68歲;病程42 d～6個月;疾病類型：肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化11例，膽汁性肝硬化8例;出血誘因：飲食不當18例，精神刺激14例，過勞7例，原因不明或其他5例。干預組中男24例，女20例;年齡35～69歲;病程45 d～6.5個月;疾病類型：肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化15例，膽汁性肝硬化6例;出血誘因：飲食不當21例，精神刺激15例，過勞4例，原因不明或其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組患者行常規護理干預。主要干預措施如下：絕對臥床休息，保持側臥位，避免出現呼吸窒息的情況。禁食脂肪含量高、辛辣生冷、不易消化的食物，并給予止血、補液治療。保持病房和床褥的清潔，并勤翻身、擦身，防止壓瘡的發生。嚴密觀察患者的病情變化，定期復查血壓和血常規，一旦出現失血性休克，立即補液補血，同時還要觀察患者的尿量變化，必要時補充鉀離子。

1.2.2 實驗組? 實驗組在對照組的基礎上給予循證護理干預。具體方法如下：（1）循證問題的建立：肝硬化合并上消化道出血患者的出血量及其控制方法，飲食、服藥、心理護理干預，生命體征、嘔血和/或黑便、尿量、出院指導。（2）循證支持的判斷：患者的出血量可以根據其臨床癥狀和體征來判斷：若嘔血的同時伴有面色蒼白、頭暈、心悸、汗出、口干、乏力等，休克指數為1（休克指數（SI）=心率/收縮壓，正常值為0.5），考慮丟失血容量20%～30%，1000～1200 mL，指數>1，表示丟失血容量30%～50%，1200～2000 mL。根據患者的臨床癥狀選擇適宜的護理措施，加強對患者的病情監測，必要時立即進行搶救。（3）循證護理干預措施：①病情觀察及對癥處理。密切觀察患者的病情變化，尤其是出血高峰時段，及時發現再出血征象，如發現患者有咽癢、咽部異物感、腹脹、燒心等不適癥狀時，考慮有出血傾向，應積極備好搶救物品，采取急救措施，開放至少兩條靜脈通路、吸氧監護、抽備血和相關化驗檢查等。遵醫囑給予止血藥，同時輸注液體和血液，并根據病情適度調整輸液量、輸液速度和輸注藥物，有效維持機體的循環血量。密切觀察患者生命體征，限制性補液，控制血壓維持在平均動脈壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可。囑患者絕對臥床休息。根據患者病情，采用三腔二囊管壓迫止血，同時要做好三腔二囊管的護理，置管前需檢查三腔管有無老化、漏氣，并測試氣囊的容量和壓力。置管期間囑患者側臥或側轉頭部，保持呼吸道暢通，給予2次/d口腔護理，避免吸入性肺炎的發生;密切注意氣囊，防止其上滑壓迫氣管，影響正常呼吸，甚至引發窒息;置管后每隔12～24 h應放氣半小時，且壓迫止血不宜超過3～5 d，防止食管胃底黏膜因受壓時間太長而引發潰爛、壞死;定期抽凈胃內液體和血液，既能發現有無出血現象，還能減少吸收，降低肝性腦病的發生率。患者活動無耐力，防止跌倒墜床的發生。②行為護理干預。指導患者養成良好的定時排便的習慣，如果臥床排便，應用屏風進行必要的遮擋，以營造舒服的排便環境，觀察患者糞便的顏色、性質及量。指導患者正確地咳嗽、嘔吐，避免腹壓過高，對于頻繁嘔吐的患者必要時給予止吐藥。指導家屬準確記錄出入量的方法。③心理護理干預。肝硬化合并上消化道出血患者的病情復雜，且容易復發，患者往往承受著較大的心理壓力，護理工作人員應主動、積極地與患者溝通，耐心地為患者答疑解惑，并針對患者的心理狀態給予針對性的心理疏導，改善患者消極的心理狀態，使其能積極配合治療，增強戰勝疾病的信心。④飲食護理干預。肝硬化合并上消化道出血患者在出血期應禁食，血止后2～3 d可以給予少量流質食物，且飲食要清淡，溫度要適宜，不可過燙或過涼。根據患者的吸收情況和個人飲食習慣逐漸過渡到易消化的半流質食物，禁食生冷、油膩、不易消化的食物，建議多食用新鮮的水果和蔬菜，且進餐不宜過飽，可少食多餐，同時要嚴格戒酒。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者干預前后焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分的變化情況。②記錄兩組患者半年內的再出血發生率，比較兩組患者止血成功率以及住院時間。③采用我院自制的滿意度量表調查患者對護理的滿意度，量表分為非常滿意、比較滿意、不滿意三個等級，調查問卷現場發放，現場回收。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對本研究所得數據進行統計處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，;不符合正態分布的計量資料采用中位數表示，采用非參檢驗;計數資料采用百分率表示，采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者干預前后SAS、SDS評分比較

干預后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預前顯著降低，差異均有統計學意義（P < 0.05），且實驗組患者干預后SAS、SDS評分均顯著低于對照組干預后，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者止血成功率、再出血發生率及住院時間比較

實驗組患者止血成功率高于對照組，實驗組再出血發生率低于對照組，實驗組住院時間少于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3兩組患者對護理干預的滿意度比較

肝硬化合并上消化道出血患者對護理干預的滿意度實驗組高于對照組（P < 0.05）。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是臨床常見的急危重癥之一，起病急驟，病情兇險，易出現失血性休克，誘發肝性腦病，嚴重危及患者生命。研究[7-8]顯示，上消化道出血是肝硬化誘發肝性腦病最常見的因素，而肝性腦病是肝硬化患者最常見的死亡原因，盡管現代醫療水平已經取得了長足的進步，尤其是血管活性藥物和內鏡下止血的應用成功挽救了無數肝硬化合并上消化道出血患者的生命，但是肝硬化合并上消化道出血仍然有著較高的病死率（14.5%～30.0%）[9-10]。臨床發現，肝硬化患者一旦出現上消化道出血，就會產生一系列的后續不良反應，有的患者由于血液在腸道內逐漸積聚而導致血氨等升高，進而引發肝性腦病，有的患者會出現自發性腹膜炎等感染性疾病，嚴重者可導致肝腎綜合征甚至危及生命[11]。因此，臨床工作者必須需要充分認識到肝硬化合并上消化道出血患者特殊的臨床特點，積極有效止血，做好預防工作，防止并發癥的發生，進而改善其預后[12-14]。護理配合在其中起著相當重要的作用，肝硬化合并上消化道出血復雜的病情要求護理人員具備扎實的理論基礎、較強的業務工作能力和高度的責任心，增強預見性，積極做好預防措施應對可能的并發癥，并隨時配合醫師搶救[15-16]。因此，早期有效的救治與護理對提高肝硬化合并上消化道出血患者的臨床療效、改善預后、降低病死率有著重要的臨床意義。既往研究[16-17]顯示護理干預能夠縮短肝硬化上消化道出血患者止血時間、降低再出血率，具有重要的臨床應用價值。然而，傳統護理干預已經不能滿足臨床工作的需要。為提高護理效果，本研究引入了循證護理的概念，其核心思想就是運用現有的最前沿的科學證據為患者服務，適應不斷變化的臨床工作的需要。

本研究采用循證護理對肝硬化合并上消化道出血患者實施干預，觀察其干預效果，結果顯示，干預后，兩組患者SAS、SDS評分均較干預前顯著降低，且實驗組干預后SAS、SDS評分均顯著低于對照組，提示循證護理和常規護理均能有效改善患者的焦慮、抑郁狀態，但相較于常規護理，循證護理能更有效地改善患者的消極心理狀態，使患者能更加積極、正確地面對病魔，增強戰勝病魔的信心。本研究中，實驗組止血成功率明顯高于對照組，半年內再出血發生率明顯低于對照組，住院時間明顯短于對照組，提示循證護理能有效促進止血，并降低再出血的復發率，其臨床療效和預后更好，同時還能縮短住院時間，減輕了患者的經濟壓力。此外，實驗組患者對護理的滿意度顯著高于對照組，提示患者對循證護理的接受度更高，有利于后續護理工作的進一步開展。

傳統護理將理論作為基礎，主要依靠臨床經驗，并以此為指導。循證護理將臨床經驗作為基礎，主要依靠客觀證據，并以此為指導。循證護理將主觀、客觀有機結合起來，有效避免了護理工作的主觀性，做到有證可循、有據可依，使以經驗為主的傳統護理向以科學證據為主的現代護理轉變[18-22]。隨著社會的發展和人們生活水平的提高，人們對護理工作也提出了更高的要求。循證護理強化了護理工作者預見性護理的意識，擴大了護理工作者的知識面，以切實可靠的客觀證據為依據，能有效提高臨床護理效果[23-25]。對肝硬化合并上消化道出血患者實施循證護理干預，能有效改善患者的焦慮、抑郁狀態，促進止血，降低再出血的發生率，縮短住院時間，提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-07-04? 本文編輯：封? ?華）