69例細菌性肝膿腫的臨床特征分析

劉賢賢 成金英 王路路 田文超

[摘要]目的 總結分析細菌性肝膿腫的臨床特征，為合理診療提供依據。方法 回顧性分析2015年1月～2017年12月我院收治的69例細菌性肝膿腫的臨床病例資料，并對其進行描述性研究。結果 患者平均年齡（56.53±12.88）歲，發病的最高峰年齡為50～69歲（59.42%）。有58例患者存在1或多種基礎疾病，合并糖尿病者最多（32例，46.38%）。肝膿腫患者最主要的臨床表現是發熱（62例，89.86%），其次是畏寒寒戰（42例，60.87%）和右上腹疼痛（29例，40.03%）。患者中以單腔肝右葉膿腫居多（52例，75.36%）。實驗室檢查異常指標中中性粒細胞百分比升高和清蛋白降低最為顯著，分別為64例（92.75%）和54例（78.26%）。24例患者行血培養，15例陽性（62.50%）。36例患者行穿刺膿液細菌學培養，29例陽性（80.56%）。5例患者的血培養及穿刺膿液培養結果均為肺炎克雷伯桿菌。治療方式以抗菌藥物聯合經皮穿刺置管引流為主。40例患者治愈，26例患者好轉，總有效率為95.65%。結論 細菌性肝膿腫好發于中老年人，主要的臨床表現為高熱、畏寒寒戰、右上腹疼痛，主要的病原菌是肺炎克雷伯桿菌。完善腹部彩超及上腹部CT可協助細菌性肝膿腫的早期診斷。

[關鍵詞]細菌性肝膿腫;臨床特征;回顧性研究

[中圖分類號] R575.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0058-04

細菌性肝膿腫是指由細菌通過多種感染途徑入侵肝臟，在肝內形成化膿性感染病灶，感染途徑包括膽系疾病、門靜脈系統疾病或肝周感染性病灶的直接蔓延[1-2]。主要臨床表現為高熱、畏寒寒戰、右上腹疼痛。細菌性肝膿腫是臨床常見的消化系統嚴重感染性消耗性疾病，治療周期長，預后較差。隨著糖尿病、高血壓等疾病的患病率升高，介入手術的廣泛應用，加之抗生素的不合理使用，使細菌性肝膿腫的發病率逐年升高，且臨床表現不典型病例越來越多。為提高臨床醫師對細菌性肝膿腫的診治水平，避免誤診誤治，本研究對本院確診的69例細菌性肝膿腫的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

通過病歷檢索系統收集2015年1月～2017年12月在濱州醫學院附屬醫院住院確診的69例細菌性肝膿腫的臨床病例資料（感染性疾病科和肝膽外科收治），進行回顧性分析。其中男43例，女26例，男：女比例為1.65：1;年齡23～89歲，平均（56.53±12.88）歲。本研究中納入的病例均符合細菌性肝膿腫的診斷標準[6-7]。

1.2方法

所有數據匯總分析及圖表均在Excel 2010中完成。發生率和發病率等數據以率（%）表示，采用描述性分析其臨床特征。

1.3觀察指標及評價標準

觀察患者的發病年齡、合并基礎疾病、主要臨床表現、膿腫特征、實驗室資料、病原學檢測、影像學檢查、治療方式及轉歸。評價標準：癥狀、體征消失，膿腫消失為治愈;癥狀、體征好轉，膿腫縮小≥50%為好轉;癥狀、體征無明顯好轉，膿腫無縮小或擴大為無效。治療總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。

2結果

2.1患者的年齡分布情況

細菌性肝膿腫發病的最高峰年齡為50～69歲（59.42%）（表1）。

2.2患者合并的基礎疾病

有58例患者（84.06%）存在1種或多種基礎疾病，糖尿病者最多，占46.38%，其次為高血壓?。?3.19%）、膽系疾?。?1.70%）（表2）。

2.3患者的臨床表現特征

發熱是最主要的臨床表現，占89.86%，其次是畏寒寒戰（60.87%）和右上腹疼痛（42.03%）（表3）。

2.4患者的肝膿腫特征

單腔肝右葉膿腫居多，占75.36%，2個及以上膿腔少見（8.70%）（表4）。

2.5患者的血常規及肝功能檢查

血常規中多見于中性粒細胞百分比升高（92.75%），肝功能檢查中清蛋白降低最為顯著（78.26%）（表5）。

2.6患者的病原學檢測結果

患者中僅24例患者完善血培養，15例陽性，陽性率為62.50%。有36例行膿液細菌學培養，29例陽性，陽性率為80.56%。有5例患者的血培養及穿刺膿液培養結果均為肺炎克雷伯桿菌（表6）。

2.7影像學檢查

單獨腹部彩超確診的病例有35例（50.7%），腹部彩超聯合上腹部CT確診的病例有34例（49.3%）。

2.8治療方式與轉歸

單純內科抗感染及對癥治療（保守治療）29例（42.01%），抗菌藥物聯合經皮穿刺置管引流（穿刺引流）32例（46.38%），抗菌藥物聯合外科膿腫切開引流或膿腫切除（膿腫切除）8例（11.59%）。細菌性肝膿腫患者中，40例治愈（57.97%），26例好轉（37.68%），3例無效（4.35%），治療總有效率為95.65%。無死亡病例。

3討論

細菌性肝膿腫為嚴重消耗性疾病，一般起病急且進展快，若未能早期識別和獲得有效的治療，進展為感染性休克的可能性極大，甚至導致死亡[8]。肝臟具有兩套血供系統，同時接受門脈系統及肝動脈供血，血流供應十分豐富，且與膽管系統相連通，極易受到多種細菌感染侵犯。同時，細菌可通過多條途徑入侵肝臟，如門靜脈系統、肝動脈血流感染、膽管逆行感染及開放性傷口直接感染等。正常情況下，在細菌入侵肝臟的同時，肝內的單核-巨噬細胞系統發揮免疫功能，清除入侵的細菌，避免局部感染灶的形成。當機體免疫能力下降或受到創傷時，肝臟對細菌的吞噬清除能力下降，細菌入侵可造成膿腫的形成。

本研究中細菌性肝膿腫發病的最高峰年齡為50～69歲，平均（56.53±12.88）歲。這與王偉芳等[9-11]的研究結果一致，考慮與該年齡段人群多合并有基礎疾病相關。近90%肝膿腫患者臨床表現為發熱，伴畏寒寒戰，臨床中遇到該類患者，需考慮到細菌性肝膿腫的可能性，做到早診早治。實驗室檢查結果主要以白細胞及中性粒細胞百分比升高多見，清蛋白降低明顯，占78.26%，一方面考慮肝臟病變致蛋白合成減少，另一方面則為重癥感染致蛋白消耗增加。部分病例存在轉氨酶升高，與李曉晶等[12]的文獻報道相符。

本研究中有32例患者合并糖尿病，在合并基礎疾病中居首位。血糖水平的控制情況與細菌性肝膿腫治愈之間的相關性有待進一步研究探討。隨著生活條件的改善，糖尿病患病人數的激增，細菌性肝膿腫伴糖尿病的發病率也逐年上升[13-14]，糖尿病患者出現細菌性肝膿腫時，機體處于應激狀態，多數患者血糖難以控制在理想范圍內，導致疾病治療周期長，難治愈[15]。本研究中合并膽管系統疾病的患者比例高達21.7%，因肝臟血供豐富，且與膽管系統相通，膽管逆行感染導致細菌入侵肝臟比例增加。除此之外，高血壓、肺炎、腹部占位等原發基礎疾病，導致機體免疫功能低下，也一定程度上提升了細菌性肝膿腫的發生率。

細菌性肝膿腫最主要的病原菌是肺炎克雷伯桿菌，其次是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌[3-4]。近年來，肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的發病率逐年上升，文獻報道其發病率高達66.00%[16-17]。本研究中，血培養肺炎克雷伯桿菌患者為10例，陽性率為41.76%。膿液培養肺炎克雷伯桿菌患者為24例，陽性率為66.67%，且有5例患者的血培養及穿刺膿液培養結果均為肺炎克雷伯桿菌，提示肺炎克雷伯桿菌為肝膿腫最常見的致病菌，原因與感染途徑有關，因該細菌存在于正常人的腸管系統中，是體內重要的條件性致病菌。本研究中，血培養陽性率高但采集數目不夠，臨床中需進一步提高發熱患者血培養的采集數，做到精準治療。

本研究中，彩超單獨診斷35例（50.70%），彩超聯合上腹部CT診斷34例（49.30%）。隨著影像技術的不斷發展，超聲檢查成為肝臟疾病診斷的主要手段。超聲檢查可對肝膿腫進行定性診斷，并可準確描述出肝膿腫的大小、數量、部位、形態及是否存在液化等情況，并可動態觀察肝膿腫的演變過程，臨床應用廣泛。當病變復雜且不典型，彩超明確診斷困難時，可同時完善上腹部CT或MRI，協助診斷[18]。針對二級醫院，彩超作為一種無創操作已完全普及，且該檢查手段花費低，診斷率高，對于疑似肝膿腫患者應盡早完善，以明確診斷，指導治療。

目前肝膿腫主要的治療方法是外科介入治療聯合抗生素治療。外科介入治療主要有穿刺置管引流、穿刺抽吸及腹腔鏡下膿腫切開引流，具有創傷小，療效顯著的特點[5]。臨床上，需根據患者具體情況進行選擇。在疾病早期，患者一般狀況良好且膿腫較小時可采用經驗性抗生素治療。若膿液已液化，可在超聲引導下行膿腫穿刺引流，并聯合抗生素治療，此種治療方式風險低，簡單有效，是本研究病例的主要治療方式。當患者膿腫較大且多發，膿液液化不良，伴有膿腫破裂繼發腹膜炎風險或伴有嚴重并發癥時，應選擇外科手術治療方式。行外科手術方式清除膿腫，在一定程度上可縮短抗生素使用療程，但經腹手術創傷大，臨床選擇時需慎重[19]。

綜上所述，細菌性肝膿腫是臨床常見的嚴重感染性疾病，肺炎克雷伯菌是目前最常見的致病菌。對于合并糖尿病的肝膿腫患者應密切監測血糖。臨床上經驗性抗菌治療應主要診斷肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌。盡早完善血培養、膿液培養及影像學監測，多能盡早明確肝膿腫診斷。合理有效地使用抗生素，適時采取膿腫穿刺引流或外科手術治療方式，可為肝膿腫患者爭取最佳治療時機，避免誤診誤治。

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（收稿日期：2018-08-03? 本文編輯：閆? 佩）