單中心前100例經導管主動脈瓣置換術圍手術期護理

朱麗 凌華興 葛均波 周達新 潘文志 張曉春 秦薇 張玉俠 陳海奉 孔樂怡

摘 要 目的：探討經導管主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄患者圍手術期的護理要點。方法：回顧性分析前100例經導管主動脈瓣膜置換術的圍手術期護理，包括術前完備各項護理準備；術中安全護理、手術體位、麻醉配合、監測生命體征、傳遞耗材、手術配合、術中并發癥護理；術后麻醉復蘇及轉運交接、血管并發癥護理、血流動力學護理、呼吸道管理、用藥護理、術后并發癥護理。結果：前100例實施經導管主動脈瓣膜置換術成功率為97%，出現瓣膜移位脫落轉入外科2例，術中搶救無效死亡1例。術后30 d死亡率為2%，包括1例術中死亡、1例住院期間因主動脈夾層，術后第5天搶救無效死亡，其余患者治療后均康復出院。結論：充分了解患者基礎狀況、掌握瓣膜支架的特點和具體手術過程，在圍手術期內評估可能出現的并發癥并進行有效護理干預是利于患者術后康復的關鍵。

關鍵詞 主動脈瓣狹窄 經導管主動脈瓣置換術 圍手術期 護理

中圖分類號：R473.6； R542.52 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）07-0056-06

Perioperative nursing care of the first 100 cases with transcatheter aortic valve replacement in single center*

ZHU Li1**， LING Huaxing1， GE Junbo1***， ZHOU Daxing1， PAN Wenzhi1， ZHANG Xiaochun1， QIN Wei2， ZHANG Yuxia2， CHEN Haifeng1， KONG Leyi2（1. Department of Internal Medicine-Cardiovascular， 2. Department of Nursing， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the perioperative nursing points of transcatheter aortic valve replacement in patients with aortic stenosis. Methods： The data from perioperative nursing of the first 100 patients undergoing transcatheter aortic valve replacement were retrospectively analyzed， including preoperative nursing preparation， intraoperative safety nursing， operative position， anesthesia cooperation， monitoring vital signs， transmitting consumables， operative cooperation， intraoperative complications nursing， post-operative anesthesia resuscitation and transfer， vascular complications nursing， hemodynamic nursing， respiratory tract management， nursing of medication and complications after operation. Results： The success rate of transcatheter aortic valve replacement in the first 100 cases was 97%. Two cases of valve displacement occurred and were transferred to surgery. The mortality was 2% in postoperative 30-days， including one case died of ineffective rescue during operation and another case died of aortic dissection during hospitalization. On the fifth day after operation， all the other patients recovered and discharged. Conclusion： Fully understanding the basic condition of patients， mastering the characteristics of valve stent and the specific operation process， evaluating the possible complications during the perioperative period and undergoing effective nursing intervention are the keys to be of benefit to the postoperative recovery of patients.

KEY WORDS aortic stenosis； transcatheter aortic valve replacement； perioperation； nursing care

主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis， AVS）是影響老年人群健康的主要心血管疾病[1-3]，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）[4-5]是治療主動脈瓣狹窄患者的一種主要微創介入方法[6]。它是一種通過股動脈、鎖骨下動脈、心尖等路徑建立輸送通道，將新的主動脈瓣替代原有主動脈瓣，實現瓣膜的正常生理功能的方法[7]。我國TAVR開展尚在起步階段，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士團隊于2010年開展國內第一例TAVR術[8]。Lauck等[9]及《經導管主動脈瓣置換團隊建設及運行規范中國專家建議》[10]特別提到了護理在TAVR團隊協作中的地位，然而國內針對TAVR圍手術期護理方面的總結相對欠缺。因此，本研究針對TAVR術前、術中、術后臨床資料進行護理總結，得出護理管理的方案和要點，為進一步優化TAVR的護理發展奠定基礎。現對我中心前130例TAVR的圍手術期護理病例進行總結。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象

連續入選2010年10月至2018年3月于我中心診斷為主動脈瓣狹窄行TAVR的前100例患者。其中男性68例，女性32例。年齡58～90歲，平均年齡（78.1±6.8）歲。

1.1.2 病例入選標準

有效瓣口面積≤1.0 cm2和/或平均跨瓣壓差≥40 mmHg的重度主動脈瓣狹窄；紐約心臟協會（New York Heart Association， NYHA）心功能分級≥Ⅱ級；冠脈計算機斷層顯像顯示解剖主動脈根部合適；所有患者術前給予藥物治療積極改善心功能，完善超聲心動圖、冠脈計算機斷層顯像等檢查，簽署TAVR手術知情同意書[8]。

1.1.3 病例排除標準

未治療的嚴重冠脈狹窄；患者一般情況差，預期壽命<12個月；常規心導管手術禁忌，包括：心臟內血栓、感染、流出道梗阻肥厚型心肌病等[8]。

1.1.4 病例基礎情況

胸外科協會（Society of Thoracic Surgeons， STS）平均分數9.9±6.0，患者心功能Ⅰ級2例，Ⅱ級36例，Ⅲ級47例，Ⅳ級15例，平均左心室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）為55.8%±11.4%，主動脈瓣跨瓣壓差范圍20～109 mmHg，平均跨瓣壓差（mean pressure gradient， MPG）（51.3±19.7）mmHg，平均瓣口面積（0.6±0.2）cm2。術前CT血管造影測量主動脈瓣瓣環直徑的平均值為（25.3±2.7）mm。

1.1.5 手術入路途徑

經頸動脈途徑12例，經股動脈途徑87例，經升主動脈途徑1例。

1.1.6 瓣膜支架分類

CoreVale（美國Metroinc）8例，VitaFlow瓣膜（上海微創醫療器械有限公司）37例，Venus-A瓣膜（杭州啟明醫療）55例。二葉式瓣膜47例，三葉式52例，生物瓣1例。

1.2 手術方法

1.2.1 評估主動脈瓣膜

使用經食道超聲（transesophageal echocardiography， TEE）評估主動脈瓣瓣環直徑、瓣膜功能、大小、鈣化程度等情況。

1.2.2 麻醉選擇

前100例患者均采用氣管插管全身靜脈復合麻醉。

1.2.3 手術區消毒

體外循環手術消毒范圍。

1.2.4 置入臨時起搏器

穿刺左側股靜脈，6F導引鞘內置入臨時起搏器于右心室心尖部。

1.2.5 主動脈造影

穿刺左側股動脈，6F導引鞘內置入6F導管用于血流動力學監測及協助定位。內置0.032 mm×260 mm直頭超滑導絲引導6F直頭豬尾造影管至主動脈瓣上造影，顯示主動脈瓣、冠狀動脈開口、升主動脈、主動脈弓及弓上分支動脈及部分降主動脈情況。

1.2.6 瓣膜置換

穿刺右側股動脈，18F導引鞘使用6F Amplatzer-L 1.0造影管、0.032 mm×260 mm直頭超滑導絲進入左心室，送入塑為圓圈狀的COOK Lunderquist超硬導絲以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統。再使用球囊對狹窄的主動脈瓣膜進行球囊預擴張，以豬尾導管最低點作為瓣環參考線，在人工右心室快速起搏（180次/min）及主動脈根部造影指導下釋放自膨脹瓣膜。釋放完畢后由經胸及經食道超聲心動圖評估瓣周漏、瓣膜功能等[8]。

1.2.7 縫合動脈穿刺口

經評估手術成功后，依次退出全部導管及導絲，應用Proglide縫合器縫合動脈穿刺處。

1.3 結果

手術成功率97%，出現瓣膜移位脫落轉入外科2例，術中搶救無效死亡1例。術后30 d死亡率為2%，包括1例術中死亡，1例住院期間因主動脈夾層，術后第5天搶救無效死亡，其余患者治療后均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視

擔任手術配合的介入護理人員于術前24 h對患者進行訪視，評估患者生命體征、出入液量、主動脈瓣狹窄三聯征情況、心力衰竭體征、全身重要臟器功能等。術前晚禁食、禁飲4 h。向患者介紹手術配合的注意事項，緩解患者的壓力。

2.1.2 患者準備

1）完備術前各項指標檢查 包括血標本檢驗、心電圖、攝胸片、冠脈CT、心臟彩超等影像學檢查等；預檢各項過敏試驗；按要求備血；床上訓練咳嗽、咳痰及排尿排便的方法；對于腎功能不全患者，術前遵醫囑行水化治療。

2）完備當日備皮準備 評估患者手術部位皮膚的完整性，有無結痂、斑痕、皮疹以及毛發情況，頸胸部備皮范圍上及下頜，下至肋緣；兩側至腋中線。上肢備皮范圍為腕關節上10 cm。腹股溝區備皮范圍為上至臍水平、兩側至腋中線、下至大腿中上1/3處，包括會陰部。

2.1.3 物品準備

1）儀器準備 DSA數字減影機、PACS圖像傳輸系統、中心供氧、麻醉機、除顫儀、食道超聲、心電監護儀、吸引器、臨時起搏器、微量泵、有創壓力監測儀、止血電凝器、無影燈。

2）藥品準備 肝素鈉、造影劑、搶救藥品、鎮靜鎮痛藥物。

3）耗材準備 臨時起搏電極導管、壓力換能器、6F導引鞘2個、18F導引鞘1根、cook微穿刺血管鞘、6F Amplatzer-L 1.0造影管1根、6F直頭豬尾造影管1根、6F 145°豬尾造影管1根、0.032 mm×260 mm直頭超滑導絲1根、0.035 mm×260 mm交換導絲1根、COOK Lunderquist 超硬導絲1根、高壓延長管1根、主動脈瓣球囊擴張導管、瓣膜支架及輸送系統、Proglide血管縫合器2個。

4）支架瓣膜準備 瓣膜支架從戊二醛取出后，需經過無菌生理鹽水漂洗4遍，每遍輕度晃動100次，在冰水混合液中塑形，通過專用設備壓制固定于輸送裝置上，塑形完成后使用肝素鹽水沖洗排氣，將瓣膜支架至于常溫生理鹽水中備用。

2.2 術中護理

2.2.1 安全護理

進行手術安全核查、麻醉風險評估，固定雙手，使用大棉墊，泡沫貼，腳圈墜床，水溫毯，在做X線檢查時采用0.5鉛當量的防護用品遮擋患者的甲狀腺和性腺，盡可能降低患者X線照射劑量。

2.2.2 手術體位

為防止術中術者轉動DSA數字減影機C臂而誤傷患者肢體，術前用束手帶束縛患者雙上肢和雙下肢。盡量保證患者頭頸部、胸椎在同一縱線上，雙下肢外旋外展 30°，合理運用各種體位墊及棉墊等保護患者肩胛、肘關節、膝關節及踝關節等骨突部位避免受壓，保持關節部位處于功能位。

2.2.3 麻醉配合

建立有效的靜脈通路，采用Allen試驗評估患者手掌側支循環情況，若尺動脈和橈動脈之間存在良好的側支循環，可行動脈穿刺，進行動脈血壓監測。留置導尿管，評估患者尿量情況；并對患者的雙下肢進行皮溫監測，注意足背的動脈搏動情況。

2.2.4 監測生命體征

持續心電監護，動脈血壓監測，貼一次性除顫電極片，檢查臨時起搏器輸出頻率、輸出電壓、感知靈敏度等各項調節器是否靈敏，預備充足電池電量。將起搏器位置妥善固定，避免術中因移動機床時導致起搏導線脫落。當臨時起搏電極放至右心室后， 護理人員應及時連接起搏器和起搏導管，遵醫囑起搏器試運行，參數設置起搏頻率一般高于患者自身心率10～20次/min，輸出電壓2～5 V，感知靈敏度2～3 mV，呈備用狀態。本研究術中出現快速性心律失常5例（5%），發生心臟驟停4例，均予心外按壓，經快速球囊擴張或釋放瓣膜后搶救成功。

2.2.5 傳遞耗材

TAVR手術導管材料品種繁多，術前物品準備充分、適用，熟知每一種導管、導絲用途、規格型號、管腔直徑，分類放置各類導管導絲，術中必用的導管導絲定點放置，以保證術者使用時及時、正確傳遞。在開啟一次性導管導絲前優先核對，核對無誤后充分打開提供給手術者，打開時始終保持開口面向無菌臺面，嚴格無菌技術操作，防止院內感染發生[11]。

2.2.6 血液活化凝血時間（activated clotting time， ACT）監測

防止過度抗凝或血栓形成，護理人員需要評估患者有無出血傾向，并維持ACT在250～350 s。術中應注意皮膚黏膜、鼻衄、牙齦甚至內臟的出血，如血尿、便血、黑便、神志改變、瞳孔異常等癥狀，并及時向手術醫生匯報肝素鈉使用情況。

2.2.7 評估術中并發癥

1）瓣膜支架脫落 與患者瓣環不匹配的原因與瓣膜支架尺寸偏小、植入移位有關[12]。心電監護可顯示患者呼吸頻率增快、心率增快、脈壓差增高；聽診可聞及主動脈瓣舒張期有收縮中期高調的哈氣樣雜音。護理人員應協助食道醫生確認瓣膜支架位置，并聯系外科準備手術。本研究中未發生瓣膜支架脫落。

2）瓣周漏 瓣周漏的發生與瓣膜安置位置不合適，自身瓣膜、瓣環鈣化嚴重，選擇瓣膜與瓣環不匹配等因素導致植入瓣膜未能有效貼合主動脈瓣環有關[8]。護理人員應警惕急性左心衰癥狀發生，完備強心、利尿藥物，必要時聯系外科行手術治療。前100例TAVR術后主動脈瓣膜平均跨瓣壓差由51.3 mmHg顯著下降至11.7 mmHg。術后即刻中度瓣周漏1例，輕中度瓣周漏6例，輕度瓣周漏48例，輕微瓣周漏33例。

3）冠狀動脈阻塞及心肌梗死 冠狀動脈阻塞常見的原因有瓣膜植入位置過高（據冠狀動脈開口小于10 mm）、瓣膜植入后自身鈣化瓣膜上翻堵塞了冠狀動脈開口、脫落的血栓及鈣化斑塊、空氣栓塞均導致冠狀動脈阻塞及心肌梗死的發生[13]。心電監護可顯示患者心電圖S-T抬高、 室性心律失常、 血壓下降。護理人員在瓣膜支架釋放需警惕患者血壓、心率、心律等生命體征及尿量的變化，發現異常及時通知醫生，并完備鹽酸多巴胺、腎上腺素等搶救藥物，協助醫生做好搶救的配合。本研究中1例患者瓣膜釋放后出現冠脈阻塞，術中緊急行冠脈搭橋術。

4）房室傳導阻滯 與瓣膜支架壓迫希氏束有關。研究表明[14]，46%心臟傳導異常發生在TAVR術中球囊擴張階段。本研究中發生束支及房室傳導阻滯18例。瓣膜支架在擴張和植入過程中，會壓迫傳導區的心肌，造成局部水腫、缺血，導致傳導異常。若術中患者心電監測發生心動過緩，護理人員立即遵醫囑靜脈推注硫酸阿托品，靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素，嚴格觀察用藥后患者的反應，以及心電變化，隨時調整用藥劑量及滴數，配合醫生行臨時起搏。

5）腦血管事件 瓣膜學術研究協會對TAVR的臨床終點事件做出了標準化定義，指出腦血管事件包括卒中和短暫性腦缺血發作[15]。本研究發生腦卒中1例，靜脈血栓2例。發生腦血管事件與術中瓣膜支架上的血栓形成并脫落有關，動脈壁粥樣硬化物質脫落亦可栓塞腦動脈導致腦卒中的發生，臨床表現為局灶性神經功能缺失。術中護理人員應評估患者雙側瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏。若出血壓不穩、瞳孔對光反射遲鈍時、肢體抽搐應遵醫囑給予脫水降壓藥，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.3 術后護理

2.3.1 麻醉復蘇及轉運交接

護理人員在患者復蘇及轉運過程中警惕避免患者發生墜床，在蘇醒室中待患者蘇醒后并觀察30 min，病情穩定后護送患者回病房。與病房護理人員交接皮膚、管道、傷口敷料及評估患者神智情況，及時發現股動脈穿刺部位有無血腫、封堵器脫落等并處理，觀察患者無呼吸困難、咳嗽、咳粉紅泡沫痰等急性左心衰癥狀。術后即刻做12導聯心電圖，與術前進行比較。

2.3.2 血管并發癥護理

研究[16]表明，TAVR術后30 d內嚴重的血管并發癥發生率為15.3%。與去除動靜脈鞘管后，因患者普遍年齡大、術中鞘管直徑大（18F）、血管穿刺點多（包括頸靜脈置管、左右股動脈置管等）、經血管入路操作多（包括置入臨時起搏器導線、輸送主動脈瓣支架系統、造影鞘管等）、出血與血腫（術中及術后抗凝藥物的使用）有關。術后患者平臥，雙側下肢嚴格制動至少12 h，傷口彈力繃帶加壓包扎，6 h局部砂袋壓迫，24 h后傷口換藥，聽診傷口局部，預防假性動脈瘤。注意評估患者傷口有無滲血、皮下瘀斑、血腫，評估雙側足背動脈搏動強弱及兩側是否對稱，觀察雙下肢皮膚顏色、溫度，詢問患者有無腫脹、麻木、疼痛等異常感覺。

2.3.3 血流動力學護理

TAVR術后病理生理相比術前出現明顯變化：一是瓣膜狹窄解除后左室后負荷減輕，外周血管阻力下降，血流動力學改變；二是由于術前心功能低下、禁食水、術中失血（低灌注）等多種因素導致低心排血量[17]。因此術后要根據動脈血壓（arterial blood pressure， ABP）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、肺部聽診情況、尿量等隨時調整輸液速度和血管活性藥物劑量，術后24h維持正平衡，維持CVP 9 mmHg。

2.3.4 呼吸道管理

術后在護理過程中應嚴密監測患者的肺部體征，監測呼吸頻率、氧飽和度，聽診雙肺呼吸音，定期查血氣、拍床邊胸片。本研究的前100例患者術畢均使用有創呼吸機輔助呼吸，通氣模式均為同步間歇指令通氣。使用呼吸機時，密切觀察各通氣流量參數，及時排除和處理各類報警。保持呼吸機管路通暢，正確加溫濕化，減少呼吸機相關性肺炎的發生。采用氨溴索、普米克令舒等藥物霧化吸入。患者麻醉清醒后評估血氣分析及患者的自主呼吸與咳嗽能力，給予充分吸痰拔管。拔管后給予生命體征平穩的患者取半臥位，有效扣背促進肺復張，利于排痰和改善呼吸。

2.3.5 用藥護理

用藥期間護理人員應遵醫囑抽血監測患者凝血功能；觀察穿刺部位有無出血、血腫、皮下淤血；皮膚黏膜、牙齦有無出血；采血穿刺點有無不易止血等。指導患者做好用藥自我管理，堅持服藥，不可擅自增減藥量，掌握藥物的作用和不良反應的觀察方法。

2.3.6 術后并發癥護理

1）心臟傳導阻滯 TAVR術后心臟傳導阻滯通常發生在術后72 h內[18]，本研究中永久心臟起搏器植入9例（9%）。心臟的傳導系統在解剖上靠近主動脈瓣，自身瓣膜若鈣化嚴重，其與傳導系統距離縮短，瓣膜植入過程中傳導系統極易受損，而且手術過程中導管、導絲以及球囊擴張等操作均引起傳導系統的機械性損傷。術中預先放置臨時起搏器，避免反復高張力的球囊擴張，選擇適當尺寸的瓣膜支架有助于減少傳導阻滯的發生。患者若術后帶入臨時起搏器，護理人員除密切觀察心率、心律外，還應觀察穿刺處切口敷料是否清潔，妥善固定臨時起搏器，觀察參數設置的輸出頻率、起搏閾值、電池狀態等。臨時起搏器拔除之前，患者宜取平臥位，避免右側臥位，防止電極脫落。

2）預防感染 研究中術后發熱及肺部感染共18例（18%），TAVR術涉及多處穿刺及各種有創儀器設備使用，同時患者自身存在諸多高危因素（高齡、基礎疾病多等），因此感染風險增高。護理人員應每日測量體溫4次，遵醫囑監測患者炎癥指標，觀察有無感染發生。術后若出現體溫升高，查血常規示白細胞計數、中性粒細胞比例增高，應考慮與血源性感染或手術切口感染有關，故均使用抗生素抗感染治療。

3）急性腎功能損傷護理 研究中發生急性腎損傷1例（1%），護理人員術后及時評估患者血肌酐濃度，準確統計每小時尿量，維持正常的血壓，保證腎動脈灌注，根據尿量、尿比重調整補液量，通過水化療法減少造影劑對腎臟的損害。做好會陰護理，防止尿路感染。

3 結語

自2002年Cribier等[19]行首例TAVR以來，全世界已有65個國家陸續開展，累計超過30萬例。我國自2010年10月3日上海復旦大學附屬中山醫院葛均波院士團隊開展第1至今，已有50個中心嘗試開展，累計約1 000例[15]。TAVR與外科手術相比具有創傷小、恢復快等優點，顯著改善了主動脈瓣狹窄患者的生存時間及功能狀態[7]。盡管歐美指南已將TAVR擴大至中危患者，但是圍術期并發癥依然是影響患者不良預后的重要因素[20]。TAVR圍手術期護理，尤其是并發癥的發現和控制對護理人員專科業務要求較高，護理人員不僅需要對患者術前狀況有充分的了解，而且要掌握TAVR瓣膜支架的特點和具體手術過程，在圍手術期內評估可能出現的并發癥并進行有效護理干預是利于患者術后康復的關鍵。

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