腹腔間隔室綜合征腹腔壓力變化對NF-κB及血清炎癥因子的影響分析

呂光宇 張友華 羅建宇 蔡天斌

（廣西柳州市人民醫院重癥醫學科 廣西 柳州 545006）

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是指多種因素導致腹腔內壓(intra-abdominal pressure，IAP)急劇升高伴有新出現的器官功能不全[1]。患者常發病急驟，病情危重，若延誤診治，病死率可高達43%～73%[2]。炎癥反應在多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發展過程中起重要作用，炎癥因子水平與MODS患者預后有密切關系。而核因子-κB(nuclear factorkappa B，NF-κB)是一種具有多向性轉錄激活功能的轉錄因子，具有調控多種細胞因子的作用，同時參與炎癥、免疫、細胞凋亡等病理生理過程[3]。本研究旨在觀察NF-κB及炎癥因子在腹腔間隔室綜合征的水平，探討IAP變化對NF-κB活性及血清炎癥因子的影響。

1.資料和方法

1.1 一般資料

我院2015年1月—2018年4月收治的ACS患者40例，其中男26例，女14例。年齡19～63歲，平均年齡(41.8±16.5)歲。其中腸梗阻合并ACS10例，急性胰腺炎合并ACS 18例，全身多發傷合并ACS12例。ACS診斷標準按照腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南(2013版)標準執行[1]，即：IAP＞20mmHg(伴或不伴腹腔灌注＜60mmHg)并有新發生的器官功能不全或衰竭。

1.2 治療分組及方案

1.2.1 ACS患者IAP測定采用膀胱測壓法[1]動態監測。積極治療原發病，采取非手術或手術治療降低IAP。40例ACS患者非手術治療20例，手術治療20例。

1.2.2 非手術治療方案 （1）體位：平臥或側臥位，鎮痛鎮靜，避免床頭抬高＞30°；（2）胃腸減壓、直腸減壓清除空腔臟器內容物。（3）糾正液體正平衡，避免液體過度復蘇；（4）積極控制感染，生長抑素抑制消化液分泌；（5）腹腔積液或膿腫予B超引導下經皮腹腔穿刺引流治療；（6）出現多器官功能障礙綜合征(MODS)時，使用連續性血液凈化、機械通氣等支持治療。

1.2.3 手術治療方案 IAP＞27.2cmH2O伴ACS，非手術治療無改善或原發疾病需開腹手術治療，行開腹減壓術[4]。

1.3 監測指標

1.3.1 IAP測量 入院后1～5d，每4h監測1次膀胱壓，取其平均值為當天IAP水平。

1.3.2 NF-κB及炎癥因子檢測 入院治療前及治療后后1d、3d、5d分別采集靜脈血，5000r/min離心5min后立即置于-80℃冰箱中保存，采用酶聯免疫吸附測定法檢測血清炎癥因子IL-6、MIF和TNF-α水平，用EMSA檢測NF-κB，嚴格按說明書操作。

1.3 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組患者的年齡、性別構成、APACHEⅡ評分、IAP、氧合指數等指標差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 手術組治療第1d IAP開始下降，而非手術組第3d開始下降(P＜0.05)；治療后第1d、3d、5d天手術組和非手術組的IAP差異有統計學意義(P＜0.05)；治療前及治療后第1d兩組患者NF-κb、TNF-α、MIF、IL-6、IL-6、IAP無差別（P＞0.05）；隨著治療的進展，IAP下降，NF-κb及炎癥因子水平均逐漸下降，第3d、第5d兩組TNF-α、IL-6水平與治前均降低(P＜0.05)，且手術組TNF-α、IL-6水平低于非手術組(P＜0.05)。第3d、第5dNF-κB、MIF較治療前下降(P＜0.05)，第5d手術組下降更明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者IAP、NF-κb、TNF-α、IL-6、MIF的比較(±s)

表2 兩組患者IAP、NF-κb、TNF-α、IL-6、MIF的比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與非手術組同期比較bP＜0.05。

治療時間 組別 NF-κB TNF-α（ug/L） MIF IL-6（ug/L） IAP(mmHg)0d 手術組 20.1±2.7 24.4±5.2 78.6±36.9 58.3±24.6 31.0±3.5非手術組 19.4±2.4 23.5±6.8 74.8±32.9 54.6±27.9 30.8±3.4 1d 手術組 19.7±3.1 22.9±6.4 76.7±38.4 59.4±21.8 19.3±3.2ab非手術組 19.3±2.9 24.7±4.6 75.2±34.6 54.8±25.3 28.5±4.1 3d 手術組 15.1±3.4a 15.3±3.9ab 66.3±26.8a 33.7±19.8ab 16.5±3.4ab非手術組 15.4±3.2a 18.6±5.1a 67.9±24.8a 40.9±19.6a 25.1±2.9a 5d 手術組 8.6±3.8ab 7.6±3.1ab 41.6±17.1ab 21.9±10.8ab 10.4±3.4ab非手術組 11.4±2.8a 12.6±4.2a 53.8±23.4a 32.4±13.9a 21.6±3.9a

3.討論

正常人腹腔內壓力(IAP)為0或輕微負壓，當IAP≥12mmHg時稱為腹腔內高壓(IAH)。當IAP升高到導致腹腔內臟器血流受阻，組織器官功能受損時即形成ACS[5]。ACS在腹部外科中較常見，如延誤診治可導致嚴重后果。1984年Kron[6]等首先提出ACS概念，并提出用膀胱內壓間接監測腹內壓的方法，目前ACS已受到越來越多的關注，但是到目前為止ACS的發病機制尚未完全明確。相關研究認為[7]，腹腔壓力增高致組織器官缺血-再灌注損傷、釋放血管活性物質、氧自由基、炎性介質等綜合作用引起血管通透性增加、血管滲漏、引起組織臟器水腫甚至缺血壞死，最后導致呼吸、循環、腸道和肝腎功能等多器官功能受損。

ICU患者IAH及腹腔間隔室綜合征的發生率均較高，這是導致ICU患者死亡率增加的重要原因之一。腹腔內壓力增高的常見原因有腹腔嚴重感染、急性胰腺炎、腹腔內及腹膜后出血、液體復蘇后腸水腫、骨盆骨折、腸系膜血管栓塞以及人工氣腹下腹腔鏡檢查等[8]。在危重癥患者中，這些因素常相互影響，導致腹內壓持續性、進行性升高，進一步導致或加劇多器官功能受損[9]。腸道對腹腔內壓力的變化最為敏感，腸道受損的跡象一般出現在腎臟、肺臟及心血管癥狀之前。腹壓升高，腹腔灌注壓持續降低以及逐漸增加的血管阻力致使腸道灌注壓嚴重不足，進而導致腸道運動不足及腸壁水腫，腸黏膜屏障嚴重受損，可發生細菌移位形成腸源性內毒素血癥，嚴重者甚至出現腸道、肝臟缺血壞死[10]。

TNF-α主要由激活的單核-巨噬細胞系統產生，可誘發IL-6、IL-8及血小板活化因子的釋放，可促進腸道內炎性細胞黏附、游走、浸潤，導致組織受損[11]。巨噬細胞移動抑制因子(macrophage migration inhibitory factor，MIF)是最早發現的一種淋巴因子之一，隨著MIF單克隆抗體的制備及MIF cDNA的克隆化生成以及對MIF來源、結構等方面深入研究，發現MIF是體內一種重要的多功能細胞因子[12]。國外研究發現嚴重膿毒癥病人血清MIF水平明顯升高[13]。在腹膜炎膿毒癥模型中，腹膜炎的發展與腹腔局部MIF增高有相關性，隨感染播散至血流，血清中MIF表達水平也隨之增高[14]。本研究顯示，在ACS治療前TNF-α、MIF、IL-6表達水平較高，隨治療的進展IAP下降TNF-α、MIF、IL-6表達水平也隨之下降，特別是手術組患者因為手術的干預IAP下降明顯，同時TNF-α、MIF、IL-6也下降明顯，其原因可能是IAP下降腹腔灌注壓升高，組織器官灌注改善。

NF-κB是一種具有基因轉錄調節作用的核蛋白，在調控多種炎性細胞因子的表達方面起重要作用。在靜息狀態下NF-κB可與抑制蛋白IκBα、IκBβ結合，以無活性狀態存在胞漿中[15]。糖皮質激素可抑制NF-κb亞單位p65與靶基因轉錄機構的結合，并誘導抑制蛋白IκB的合成，而MIF可抑制糖皮質激素誘導IκB的合成，促使NF-κB進入核內與相應DNA序列結合從而釋放大量炎性因子[16]。本研究顯示NF-κB活性與TNF-α、MIF、IL-6表達水平具有一致性，隨著ACS患者IAP下降NF-κB活性降低。因此，ACS患者中腸道受IAP影響最大，腸道既是全身炎癥反應綜合征和MODS的始動器官，又是機體受損過程中的靶器官。在ACS治療過程中臨床醫生應密切關注腹腔內壓增高引起的一系列問題，及時降低IAP、減輕炎癥反應對改善ACS預后可能有重要意義。