螺旋CT胃黏膜成像技術對診斷早期胃癌的臨床研究△

吳惠強 李 亮 陳本仲 陳鉅斌 凌國偉 黎俊勇 陳麗顏

(廣州市番禺區鐘村醫院 廣州 511495)

中國是胃癌高發國，世衛組織統計及中國腫瘤登記年報(2012年)數據指出：2009年，我國惡性腫瘤發病率第2位是胃癌，死亡率為第3位，發病人數和死亡人數都占全世界胃癌發病總人數約1/2[1]。目前發現篩查、診斷早期胃癌的方式有：纖維胃鏡檢查及各種影像學檢查(如上消化道氣鋇雙重對比造影、 CT、 MR等)， 其中纖維胃鏡是最常用及最主要的檢查診斷方法， 但現實中各種檢查方法均存在陽性率低或有一定漏診率的問題。 現時國內外學者對CT增強掃描在早期胃癌及進展期胃癌的診斷價值有不少文獻報道，特別在進展期胃癌的診斷、分期上研究較深入。目前多數研究發現螺旋 CT增強掃描,胃適度充盈的情況下掃描胃黏膜強化明顯，胃壁通常呈2～3層結構，但顯示率不盡相同，部分病例胃黏膜均顯示欠佳，胃壁呈單層結構，胃黏膜顯示欠佳不利于早期胃癌的發現。 本項目在2015年10月～2016年3月一直探索螺旋CT胃黏膜成像技術并研究其對早期胃癌診斷的應用價值，并獲得一定成果。胃黏膜螺旋CT掃描最佳成像方案是：動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3 ml/s掃描。現為檢驗此方案對早期胃癌診斷的特異性及敏感性進行以下試驗， 以提高影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項目得到了廣東省廣州市番禺區鐘村醫院和廣東省廣州市番禺區石碁人民醫院倫理委員會的批準，并在檢查前均簽署知情同意書。收集2016年4月1日～2016年10月31日廣州市番禺區石碁人民醫院符合條件的 60例患者納入研究(其中30例是胃鏡確診為早期胃癌， 30例為非胃癌病人)，符合標準：(1)同意檢查，愿意合作者，檢查前簽訂知情同意書； (2)準備行上腹部CT增強掃描者；(3)有/無消化道癥狀，準備行CT消化道疾病篩查者； (4)胃鏡發現的早期胃癌病例。 排除標準：(1)碘過敏者；(2)青光眼、前列腺增生、腹痛原因未明者；(3)有中、重度腎功能減退患者；(4)妊娠者； 合并凝血功能障礙疾病者；合并糖尿病不能維持血糖在合理水平者；有嚴重心血管、肝和造血系統等疾病者； 精神病患者。

1.2 隨機分組

隨機60人分為兩組，每組30人。第一組進行上腹部CT增強患者，掃描前10min常規654-2 10mg注射+清水充胃，80ml 350mgI/ml碘海醇+3ml/s注藥后應用螺旋CT采取掃描方案:動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3ml/s掃描;第二組進行胃鏡檢查。從對早期胃癌診斷的特異性及敏感性比較兩者的準確性是否具有統計學意義。

1.3 研究方法

1.4 診斷標準

胃癌的CT診斷標準:當胃壁呈多層結構時，早期胃癌(T1)，表現為局部胃壁內層明顯強化增厚，中層和外層結構正常，如果胃壁的中層結構中斷消失則被認為是進展期胃癌(T2-4)。

2 結果

螺旋CT胃黏膜成像技術掃描方案：動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3ml/s掃描對早期胃癌診斷的特異性及敏感性較胃鏡檢查效果好,診斷準確率高(螺旋CT93.33%，胃鏡80%)，有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 螺旋CT胃黏膜改良方案及胃鏡對診斷早期胃癌對比

采用方法人數性別男女年齡(歲)診斷相符正確率(%)螺旋CT改良方案30131759+32893.33胃鏡30161461+42480.00t4.9124.1280.3570.878P1.2571.563<0.05<0.05

3 討論

早期胃癌的各種主要檢查診斷方法如下：

(1)胃鏡檢查

胃鏡是篩查早期胃癌的最常用及最主要手段，同時是確診胃癌的根本方法。胃鏡檢查可直接觀察胃黏膜面的變化，還可經內鏡直接取興趣區組織進行組織學分析，使起源于胃黏膜面上表淺、微小病變的檢出率大為提高，甚至還能在內鏡下進行簡單治療。但內鏡檢查也有一些不足，最主要的不足就是無法確定病變黏膜下浸潤深度及胃外轉移情況；體質衰弱者，有嚴重心、腦、肺部疾患者，對吞咽障礙者，內鏡檢查也常不能提供幫助；內鏡檢查還存在著一定的盲區，對病變部位的判定也常欠精確；此外患者不適感較明顯等。據報道，胃鏡仍有一定的漏診率，其胃癌漏診率約為20%～30%[2]。其中以賁門癌漏診較多，原因主要和患者依從性、胃鏡性能、上消化道某些特殊的解剖結構有關[3]。

(2)上消化道氣鋇雙對比造影

胃氣鋇雙對比造影檢查不但能觀察胃本身以及鄰近器官病變所造成的形態改變，還能了解胃的功能狀態。檢查中同時運用了氣體與鋇劑密度對比，使許多原本對比造影難以檢查的區域如賁門區、前壁，粘膜面上較表淺的糜爛病灶、線性潰瘍等均可有較好的顯示[4]。氣鋇雙對比造影是早期胃癌較好初選檢查方法。但氣鋇雙對比造影也存在需要患者配合度高，吞咽無障礙等條件限制，且也無法確定病變黏膜下浸潤深度及胃外病變情況。

(3)胃腸超聲

胃經腹超聲檢查運用已經較為普遍，且有它獨特的優勢。當以特制的物質充盈胃，并服用消泡劑以消除附于胃粘膜表面的小氣泡后，能清晰顯示胃壁各層結構，可用來發現胃壁占位病變，判斷腫塊病變的起源，但有些特殊部位，如胃底顯示常不夠理想[5]。胃腸道內鏡超聲采用較小的超聲探頭安置在纖維內鏡頭端進行胃腸道腔內掃描，可以獲得更為清晰甚至直接在病變表面進行掃描，而且它可對胃腸道壁內、外的興趣區域進行引導下的細針抽吸活檢，保證活檢正確、安全和有效。但超聲受穿透能力限制及胃腸內氣體影響，在病變與周圍組織間關系、中晚期分期方面顯示不夠理想。有些情況如在鑒別胃淋巴瘤、胃浸潤性癌、胃巨粘膜癥中，因三者都有相似的聲像圖導致辨別較困難。口服超聲造影檢查有助于早期發現病灶，但目前診斷敏感性尚不高，而且又有較大的技術依賴性[6]。

(4)胃MRI檢查

MRI有極好的組織分辨率，顯示效果并不遜于其它檢查。胃的肌層在T1WI 上表現為在粘膜層、粘膜下層和高信號的腔外脂肪之間的低信號帶。正常肌肉層的低信號帶增厚、中斷或消失，均提示病變侵犯肌層。MRI 在胃癌分期方面及判斷腫瘤浸潤深度及周圍侵犯具有較高的準確性。但MRI檢查時間較長，受胃蠕動影響及檢查費用較高等因素影響，檢查的普及性及病人接受程度受到限制。

(5)實驗室檢查

早期胃癌缺乏兼有靈敏度和特異性的標志物，大便潛血檢查、 CEA等腫瘤標志物可以作為篩查的手段，但其陽性率低，故早期胃癌的檢查手段以影像檢查為主。

(6)CT

CT由于其空間分辯率高，解剖結構顯示清晰，是胃癌的重要檢查方法，在胃癌術前分期，特別是T 分期是首選的影像學檢測方法。CT 斷層掃描方式使之有非常高的密度分辨力，能顯示胃壁的橫斷面像，尤其是借助增強掃描動脈期顯示的粘膜下層對胃癌的診斷非常重要，從而能直接地依據胃壁的厚度和病變形態、大小以及病變侵犯程度、與鄰近組織的關系等作出診斷，對胃癌進行較為可靠術前分期[7]，同時可觀察胃外有無轉移灶，進行全面評價。筆者研究發現，由于CT增強胃壁的多層結構顯示率不盡相同，有實驗報道顯示單層結構占39.1%，顯示多層結構占60.9%[8]。筆者自身在多年工作中也發現，胃黏膜在現行常規上腹部 CT增強三期掃描方法中顯示效果不確定，只有少部分病例可見黏膜層顯示較佳，呈線樣強化，此時胃壁呈2～3層結構，但大部分病例胃黏膜均顯示欠佳，針對CT胃壁多層結構顯示率不盡相同的情況，未見有文獻報道分析其原因。因此，筆者專門探討螺旋CT最佳胃黏膜成像技術方案:進行上腹部 CT增強患者，掃描前10min常規654-2 10mg注射+清水充胃，80ml 350mgI/ml碘海醇+3ml/s注藥后應用螺旋 CT采取掃描方案:動脈期中期(25s)、對比劑劑量80ml、對比劑注射速度3ml/s掃描。此方案經與胃鏡檢查組進行對比，從相符病例數、準確率都比胃鏡有優勢，P<0.05，有統計學意義。此項目研究成果提高CT早期胃癌診斷的特異性及敏感性，預期在早期胃癌診斷方面將具有重要臨床價值。