贛州市建設分級診療制度的影響因素及對策建議

曾韶英，陳濤

摘 要：贛州市建立分級診療制度有助于合理分流患者、優化配置本市醫療衛生資源，是實現醫療公平的重要舉措。本文研究分析了贛州市實施分級診療制度的必要性，以及贛州市推進分級診療制度的影響因素。并對贛州市建設分級診療制度提出相應的對策和建議： 從頂層進行制度設計，加強全科醫護人才培養，實行醫生多點執業，完善醫療大數據建設，培育良好的就醫文化，逐步改變群眾的就醫觀念等多個方面入手，為贛州市實現科學合理、有序就醫的分級診療格局提供參考。

關鍵詞：分級診療制度;資源配置;人才培養;對策

黨的十八大以來，以習近平同志為總書記的黨中央從維護全民健康和實現長遠發展出發，在深化醫藥衛生體制改革不斷取得新進展的基礎上，進一步提出合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系，為新常態下深化醫改、完善中國特色基本醫療衛生制度提供了行動指南。2016年江西省發布《關于推進分級診療制度建設的實施意見》，贛州市衛生計生系統要牢牢把握改革發展機遇，奮力開創分級診療制度建設新局面。

一、贛州市推進分級診療制度建設的重大意義

據世界經合組織報告預測，未來30年中國政府的公共衛生支出將會上升至目前的3倍，如果改革措施得當，衛生支出可以控制在GDP 的6%以下，并指出分級診療在合理配置醫療資源、控制醫療支出、促進基本醫療衛生服務均等化中具有關鍵作用。

（一）推進分級診療制度建設，是贛州市深化醫改進入新階段的重要標志

隨著贛州市全面推進公立醫院綜合改革，醫療衛生服務模式正從“疾病治療”為中心向“健康促進”為中心轉變。贛州市建設分級診療制度不僅推動包括公立醫院改革在內的醫療體制機制改革，還將重視醫療資源配置和使用，同時調節醫療供方與需方、管理與服務、改革與發展等多方關系，這將有力推動贛州市醫療衛生服務模式轉型。因此，推進分級診療制度建設，是贛州市深化醫改的重點領域和關鍵環節。

（二）推進分級診療制度建設，是贛州市緩解群眾看病就醫難題的必由之路

贛州市實施新醫改以來居民個人衛生支出占衛生總費用的比例較改革前有所下降，但由于居民醫療健康消費不斷升級，醫療服務有效供給還不能滿足現實需求。從總體看，本市群眾看病就醫問題，本質上是大量常見病患者涌入市區三級甲等綜合醫院就醫，既浪費了優質醫療資源、影響了醫療服務運行效率和醫療質量安全，也加重了患者負擔和醫保資金壓力。因此，贛州市必須通過建立科學的分級診療制度，努力改變醫療資源配置格局，逐步形成上下聯動、急慢分治的醫療衛生服務體系，才能有效滿足贛州人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求。

（三）推進分級診療制度建設，是贛州市醫療衛生事業協調發展的內在要求

復旦大學研究指出，如果要讓分級診療真正實現預期效果，就要落實區域內各級各類醫療機構的功能定位。贛州市推進分級診療制度必然綜合運用政策、資金等手段，引導優質的醫療資源下沉，以提升基層醫療機構的服務能力;另一方面，通過市場的作用，城區內的三級甲等醫院也將會把業務重心轉移到發展高精尖的醫療技術上來，這樣將會帶動區域醫療服務水平的全面提升。因此，贛州市建立實施分級診療制度，可以推動城鄉、區域醫療衛生事業協調發展，增強全市醫療衛生服務體系的整體實力。

二、贛州市建設分級診療制度存在的影響因素

我國全面實施分級診療制度的地方不多，成熟的方案較少，經驗還有待總結。而贛州市在推進分級診療制度過程中仍然有很多困難需要解決。

（一）基層醫療機構的接診能力較弱，優質醫生缺乏

1.基層醫護人員業務能力不強。課題組走訪會昌縣小密鄉、興國縣鼎龍鄉、全南縣上江等地衛生院時發現，政府在人才配置方面的相關投入成效不大，如：專業技術人員數量增加甚微，學歷與職稱結構比例提升緩慢，大部分醫護人員學歷仍是大中專層次。雖然贛州市全科醫生轉崗培訓正有序開展，但基層衛生院醫護人員的臨床疾病診斷能力還不能完全達到分級診療制度的首診要求。另外，收支兩條線的財務管理制度也影響了基層醫生工作的積極性，基本藥物制度限制了基層醫務人員的診療疾病的范圍，也降低了患者基層就診的意愿，同時，基層醫務人員還承擔著本區域的公共衛生任務，繁重的工作消耗了醫務人員大量的精力，使其無心鉆研業務，提高醫術。

2.基層各醫療單位綜合實力不均。從贛州各縣區范圍看，只有瑞金、興國、信豐、南康等地的縣人民醫院醫療服務綜合實力較強，其他縣區還有不小差距。在對贛州市區的社區衛生服務機構調查發現，社區衛生服務單位還存在業務用房面積不達標的問題，實行分級診療制度將有大量患者在基層完成首診，服務場地將會是亟待解決的問題。總之，醫技能力不強、醫療器械陳舊、醫療資源分配不均等因素可能會造成贛州各地基層醫療單位接不接得住的問題。

（二）贛州市分級診療信息化建設薄弱，缺乏互聯互通的區域衛生信息平臺

1.衛生信息建設缺乏統籌規劃。分級診療開展需要上下級醫療機構通力合作，同時也離不開信息互通，結果互認、資源共享。近年來，贛州市基層各級醫療機構加大投入已基本實現本單位內的信息化管理，但院內的信息系統尚不支持首診甄別問題。而且全市區域內的各級醫療機構之間的電子病歷、患者檔案和臨床醫學檢查等醫療服務信息還無法共享，各臨床業務信息系統條塊分割，這導致患者重復檢查，并耗費大量時間和費用。另外，全市各級醫療單位的硬件建設水平不一，贛州市還未按照云計算、大數據和分級部署為一體構架開展分級診療信息平臺建設，這會導致贛州市分級診療低效運行。

2.全科信息子系統還是空白。贛州市推行分級診療制度所必要的全科信息子系統還沒啟動建設，還無法引導基層醫生從癥狀建立診斷假設，更不能指引基層醫生將不能確診的病人轉診到高級別的綜合醫院。另外，當今醫學科學技術日新月異，高精尖的臨床技術層出不窮，贛州市還缺乏全科醫生網絡業務學習平臺。以上信息系統建設的短板將影響贛州市分級診療工作的開展。

（三）本市各層級醫院功能定位不明確，醫院間的競爭機制將會阻礙分級診療實施

1.各級醫院功能定位不清晰。醫療機構清晰的功能定位是分級診療的前提。當前贛州市、縣、鄉等層級醫療機構更多是按照行政級別劃分，綜合考慮醫院功能、設施、技術力量等因素，如果按現有級別劃分推行分級診療制度，將導致各層級醫院的服務項目和范圍出現重復和交叉，從而阻礙了分級診療的開展。

2.醫院間的競爭機制存在局限性。由于贛州市二級以上公辦醫院實行自負盈虧市場化方式運行，已是經濟利益的追求者，是不同利益運行的主體。各醫院利益關系不同，都希望患者得留在自家，醫院在轉診過程中可能存在追求自身經濟利益最大化而非保障患者的合法利益，這將直接影響分級診療制度的實施。

3.雙向轉診缺乏統一標準。由于疾病本身具有很大的不確定性和復雜性，對疾病進行分級是分級診療的關鍵點也是難點，課題組查閱贛州市各試點地區的政策文件，并未發現出臺具體的疾病和診療科目相應分級，也沒有具體可操作的實施目錄和準則。分級轉診的政策不明確，贛州市各級醫療機構之間的轉診缺乏統一標準，勢必造成轉診完全取決于醫生的主觀判斷，缺乏制度約束。

（四）居民健康素養水平不高，良好就醫文化沒有形成

1.居民的醫療基礎知識相對薄弱。醫療知識相對專業，而患者對醫療信息不夠了解，并對當前分級診療政策的實施目的和流程不清楚。另外，贛州市對大部分居民沒有定期體檢預防的概念，基本上有病才去醫院，進而出現一部分人群小病發展成大病。發生疾病后患者為規避不必要的風險，更愿意選擇贛南醫學院第一附屬醫院、贛州市人民醫院等這樣的三甲綜合醫院以從心理和醫療服務上獲得滿足感。

2.居民對基層醫療機構的不認可。經濟狀況是就醫文化形成的基礎，一方面改革開放以來贛州市居民的收入顯著提升，人們對醫療服務的質量提出了更高的要求，他們愿意承擔更高的時間和貨幣成本來換取健康，從而弱化了醫保對患者分流的調節作用。另一方面，由于歷史原因醫療資源隨著醫療機構層級逐漸向上富集，基層醫院缺乏高層次人才，也無法開展高精尖的醫療項目，導致患者對基層醫療機構不信任。

三、贛州市構建分級診療制度的對策與建議

分級診療制度的設計是強基層，因此分級診療不能沒有基層醫療機構的參與。贛州市要著力解決全市醫療資源總量不足、優質資源短缺、分布不均衡、結構不合理等問題。

（一）要以強基層為核心，突出基層醫療衛生機構服務能力建設

1.要更加突出縣（市、區）級公立醫院綜合能力建設。縣（市、區）級公立醫院在分級診療體系中起著承上啟下的關鍵作用。贛州市各地要按照《縣醫院醫療服務能力基本標準》和《縣醫院醫療服務能力推薦標準》等文件要求，全面加強縣級醫院綜合能力建設。建議贛州市制定“全面提升縣（市、區）級公立醫院綜合能力行動計劃”;依托贛南醫學院的學科、人才優勢為全市縣（市、區）級醫院骨干醫師開展醫學理論和臨床技能輪訓;也可選派優秀縣（市、區）級公立醫院院長到廣州、北京、上海等地接受現代醫院高級管理課程的培訓;落實醫生多點執業政策，在職稱評定、榮譽福利等方面向基層傾斜，為醫療人才流入基層創造了良好的宏觀條件;將縣（市、區）級公立醫院重點專科建設納入本市重大項目庫，以持續推進縣（市、區）級公立醫院綜合能力建設。

2.要加強鄉鎮衛生院、社區衛生服務單位等基層醫療衛生機構的服務能力建設。提升基層醫療衛生機構服務能力始終是建立分級診療制度的前提。贛州市各地要按照填平補齊的原則，把基層短板補準、補實。一是要加強基層醫療機構標準化建設，強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規手術、中醫、康復等醫療服務能力。二是要推動群眾滿意鄉鎮衛生院建設和基層衛生機構規范化管理，組織開展市級示范基層醫療機構創建工作。應啟動實施社區衛生服務能力提升工程，鼓勵支持公立醫院與社區衛生服務機構建立固定協作關系，提升社區衛生服務質量。三是加快推進公有產權村衛生計生服務室標準化建設，要將村衛生計生服務室建設納入全市衛生工作目標責任制考核。四是要通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、住院醫師培訓等方式，多渠道培養全科醫生。

（二）要以信息化建設為支撐，進一步提升醫療衛生單位的管理水平

當前，贛州市醫療衛生信息化建設總體水平不高，難以適應分級診療的需要，建議重點從以下三個方面加以改進。

1.要加快建設互聯互通的區域衛生信息平臺。首先贛州市要制定符合實際的中長期信息化建設規劃，明確各階段信息化建設的目標，落實信息化建設的投入機制和保障機制，逐步實現公共衛生、醫療服務、藥品管理等系統業務協同、互聯互通和資源共享。按照國家統一規劃和衛生信息化建設總體框架，加快全員人口信息庫、居民電子健康檔案和電子病歷數據庫建設，建立統一的分級診療服務信息管理平臺，確保轉診信息暢通。另外，建立區域臨床影像和醫學檢驗數字報告庫，實現二、三級醫院檢查結果互認，以推進醫療衛生信息資源共享。

2.要加快推進遠程醫療服務體系建設。贛州市要依托互聯網+ 技術，發揮贛州市人民醫院、贛南醫學院第一附屬醫院的龍頭作用，逐步建成覆蓋全區域的市、縣、鄉三級遠程醫療系統，并實現與國內知名醫院合作開展臨床會診、病例討論、影像診斷、學術會議等遠程醫療活動，以提高優質醫療資源輻射力。同時鼓勵有條件的地方探索“基層檢查、上級診斷”診療新模式。

3.要利用云技術加快建設全病程管理平臺（APP）。管理平臺建設以全科簽約為重點、以病人利益為導向、以電子病歷和居民電子健康檔案為基礎、以績效考核為保障，在上線實施分級診療模塊，打通全市從社區衛生中心、鄉鎮衛生院到二、三級醫院的所有醫療衛生機構的健康醫療數據通道。同時，通過醫院內網系統、轉診醫院與居家隨訪機構信息反饋、健康管理APP、在線客服、遠程平臺、微信平臺等多途徑與全病程管理平臺的打通，實現上下轉診醫院”醫生、患者、信息“三者的雙向流動。

（三）以明晰醫院功能定位為突破口，探索醫療衛生機構分工協作新機制

分級診療強調的是“分”，但核心和重點是上下要“合”，成為“命運共同體”。

1.明晰各層級醫院的功能定位。在分級診療中醫院功能應根據全科和專科的業務特點而非行政級別來劃分，以全科醫生所在的機構作為基礎保健機構組成初級醫療機構，它是分級診療的起點也是終點，它要與患者建立緊密、可信賴的醫患關系，承擔起居民的初級保健工作;專科醫生所在機構即為二級或三級醫院，二者之間的差別僅在于疾病治療的難易程度。二級醫院主要承擔常見病、多發病的診療工作，三級醫院應承擔急危重癥和疑難雜癥的診療服務、臨床教學科研工作。

2.啟動醫聯體建設。贛州市人民醫院和贛南醫學院第一附屬醫院可分別作為牽頭單位與縣（區）人民醫院、社區衛生服務中心、市郊鄉鎮衛生院組成城市醫聯體;各縣（區）人民醫院和鄉鎮衛生院、村衛生室組成農村醫聯體建設;贛州市皮膚醫院、婦幼保健院可以與縣級專科醫院和綜合醫院專業科室組建專科聯盟。此外，牽頭單位還可以與偏遠、欠發達醫療機構建立遠程醫療服務網絡。在推進醫聯體建設中，要實現各級醫療機構合作共贏、協同發展，要把握好機制轉變和利益平衡的關鍵點，明確醫聯體內各成員單位的責權利關系，統籌兼顧各方利益。

（四）以提高居民健康素養為重點，培育良好的就醫文化

提高贛州市居民健康素養水平，有利于引導患者選擇正確的就醫方式，推進贛州分級診療制度建設。

1.加強醫患溝通，創新居民健康教育方法和內容。一是各醫療衛生機構的一線醫護人員要耐心向患者和家屬講解相關的醫學知識和診治信息，盡力讓患者正確理解診治方案和建議，以增強居民科學就醫意識和能力，幫助患者樹立分級就診觀念。二是要為公眾提供容易被理解和接受健康信息，與大眾媒體建立長期協作機制，設立健康專欄和開辦專題節目;還可以建立健康科普專家隊伍，組織開展健康巡講等活動，以增加健康教育的吸引力。

2.多措并舉培育良好的就醫文化。提高基層醫療機構服務質量是增強居民對基層醫療機構信心與認同的基礎。此外，醫療機構可定期向居民普及疾病預防與自我診斷的方法，介紹各層級醫院的功能與特長，使居民意識到藥品和檢查不是越貴越好，以幫助形成正確的就醫觀念;另一方面應加強分級診療政策宣傳力度，使分級診療制度深入人心。可通過電視、廣播、微信、微博等媒體平臺，利用專題片、講座、活動報道、在線答疑等多種方式對贛州市醫療資源的分布及獲取途徑，分級診療制度的具體流程、轉診標準與手續、各級醫療機構收費及報銷比例等進行詳細介紹，使居民清楚分級診療的程序和保障其利益的目的。

參考文獻：

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