結合羅馬Ⅳ共識探討從氣血論治功能性便秘

田云 杜曉泉 趙媚

摘要：功能性便秘（Functional constipation，FC）是一種常見的功能性胃腸病，中醫屬于便秘范疇，但又有著其特殊之處;筆者結合羅馬Ⅳ共識，從FC的影響因素，發病特點及病理、生理機制的角度分析氣血功能失常與其發病之間的關聯趨同性，認為氣血功能失常造成大腸傳導功能失職是其發病的關鍵所在;根據氣血功能失常的不同證候特點提出益氣通便、養血通便、理氣導滯、活血通便等相應治法，以期提高FC的臨床療效。

關鍵詞：功能性便秘;羅馬Ⅳ;氣血;中醫理論發掘

中圖分類號：R256.35?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）02-0019-04

功能性便秘（Functional constipation，FC）[1]是功能性腸病（FBDs）的分類之一，屬于功能性胃腸病（FGIDs）即腦-腸互動異常的一組根據胃腸道癥狀分類的疾病，主要以排便困難，排便次數減少或排便不盡感為主要臨床表現。羅馬Ⅳ[1]認為FC主要由胃腸動力紊亂、內臟高敏感、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經系統（CNS）處理功能異常等因素導致結、直腸功能障礙（結腸推動力不足、直腸敏感性下降）從而引發便秘;早期生活事件如基因學、文化、環境及父母行為及心理社會因素如個性、心理狀態、認知等與FC之間存在密切聯系[2，3];FC的治療方法主要有：一般療法如健康教育、心理治療等，藥物治療主要包括瀉劑、促動力藥物、微生態制劑、清潔灌腸、抗抑郁藥物，生物反饋治療及手術治療等。現階段研究表明FC的影響因素眾多，病理機制較為復雜，使得治療方案的制定較為困難，治療效果參差不齊。

中醫治療疾病以整體觀念為指導，結合患者的不同體質、社會環境、文化等因素綜合論治，這與功能性胃腸病的生理-心理-社會模式[5]相一致，并將辨病和辨證論治相結合，對本病的治療有一定優勢。筆者結合羅馬Ⅳ共識，通過比較氣血功能失常與FC之間的關聯趨同性，從中醫角度認為本病多是由于氣血功能失常造成大腸傳導失司、糟粕內停，發為便秘。通過益氣、養血、理氣、活血等治療方法，使氣血平和，大腸傳導有度，從而達到治療本病的目的，提高患者生活質量。

1?FC與氣血功能失常的關聯趨同性

1.1?影響因素?應激從廣義上是指對心理或軀體刺激做出的可干擾機體穩態的反應[1]，應激可影響胃腸道平滑肌的收縮能力、黏膜轉運、內臟敏感性從而出現便秘，排便困難等癥狀[7]。研究顯示，應激可能會影響便秘癥狀的報告、糞便排出、腸道動力障礙，與非便秘患者相比，嚴重便秘患者常常心理應激較多[7，8]，應激屬于中醫情志內傷范疇。中醫理論認為情志活動是由于氣的運動應答外界環境產生的。首先，當情志過激或刺激量超過了人體的耐受力后，會導致氣機的某種性質或程度的改變，表現為氣機紊亂的狀態，正如《素問·舉痛論》所言：“思則氣結”，“恐則氣下”，“怒則氣上”。而人體能夠生化不息，升清降濁并維持生命活動全賴于氣的不斷運動，氣的運動亦是臟腑功能活動的內在依據[6]。情志內傷導致氣機紊亂，脾胃升清降濁及大腸傳導糟粕的功能失常，則發為便秘;此外氣的運行失常，則影響血液的正常流通，血行不暢則加重氣機郁滯，如此形成惡性循環，導致便秘癥狀遷延難愈。其次，情志內傷，日久不愈，則可引起氣血等物質的虛損，李東垣《脾胃論》指出：“凡怒忿、悲、思、恐懼，皆傷元氣。”氣具有推動作用[6]，氣虛可發生在不同臟腑，脾氣虛則不能推動飲食物的消化和吸收，大腸則無力將糟粕排出體外，則大便不通，成為便秘;氣能生血，氣虛日久，血生化無源，易發展為血虛，血有營養和濡潤的生理功能，血液虧虛，營養滋潤功能減弱，大腸失于濡養，傳導功能失司，導致便秘。

情志內傷使得氣機紊亂，繼而血的運行失常，大腸傳導功能障礙和（或）氣血的物質不足導致大腸傳導功能減弱，進而使得糟粕內停發為便秘，二者相互影響，使得此病遷延難愈。

1.2?發病特點?最近的一項關于FC影響因素的meta分析顯示：其中女性OD值為2.22（95%CI=1，87～2、62）[9，10]，結合一項8年的PI-FC（感染后功能性便秘）患病率調查結果顯示，患病率女性比男性高7倍（480/10萬（人年）比67/10萬（人年））[1，11]，以上研究結果表明FC的發病與性別的相關性，即女性多于男性。中醫學認為男女生理上的差異主要表現在陰陽稟賦、氣血強弱等方面：[6，12]女子屬陰，血亦屬陰，女性以血為主，以血為用;首先，女子在月經、帶下、胎孕、產乳的生理活動中，都是以血為基礎[12]，且易耗血，導致女性機體長期處于陰血不足的狀態。其次，根據一項女性功能性便秘的大宗（41724受訪者）函調結果顯示[13]，患病率年輕女性（18～23歲）為14.1%，中年女性（45～50歲）為26.6%，老年女性（70～75歲）27%，表明隨著年齡增長，其便秘的發生率逐漸升高。從中醫學角度考慮是由于因女性隨著年齡的增長，氣血的損耗也在逐漸加重，正如《素問·上古天真論》所說：女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。”血虛無力濡養臟腑，則大腸失于濡養，易發生便秘。此外，氣血同源、相互資生，互根互用，血液虧虛，血不養氣，則易形成氣虛，氣血不足，大腸傳導功能失常，則易形成便秘，

女性因其素體血虛，易使腸道失于濡養，易于形成便秘;而血虛日久，必然耗氣，氣虛則大腸傳導無力，大便不通。

1.3?病理生理機制?研究顯示中樞神經系統（CNS）和腸神經系統（ENS）（腦-腸軸）之間的相互作用是FGIDs患者感覺癥狀的基礎，CNS-ENS軸的紊亂可能引起嚴重的便秘，一部分便秘癥狀明顯的患者存在自主神經系統紊亂的臨床表現[1，14]，因此FC與腦腸軸的功能紊亂密切相關。中醫理論認為人體臟腑氣血皆通過經絡上達頭面部，以濡養腦竅，而腦則通過經絡的傳導作用而發揮其主宰生命活動及精神和感覺運動功能[6，15]。首先在經絡的循行方面，其中督脈和足太陽膀胱經直接絡入腦，手陽明大腸經于督脈交會于大椎穴及口唇處，足陽明胃經和足太陽膀胱經相交通并與督脈交匯于喉及口唇處，胃和大腸通過督脈和足太陽膀胱經于腦相連接[15]，其氣血相互貫通。在病理情況下，胃與大腸的功能失常則腦的生理功能必然受到影響，若大腦神機失用，則胃與大腸功能也會出現異常。其次在經絡的生理功能方面：經脈是運行的通道，經絡的功能[6，15]，主要表現在運行全身氣血以發揮其溝通表里上下、濡養臟腑組織、以及抵御外邪侵襲，防止疾病的發生等作用。因陽明經多氣多血，故氣血功能失常易通過經絡影響胃和大腸的生理功能[15，16]，進而腦的功能亦受到影響。因此氣血虧虛，或氣血運行失常，下不能濡潤胃和大腸、胃失和降，大腸傳導失職，糟粕內停，形成便秘。上不能充養于腦，神機失用，產生相應的精神和感覺異常癥狀。

經絡是人體氣血運行的通路，聯系胃腸和腦，若氣血功能失常，則大腸和腦的正常生理功能亦受到影響，從而產生便秘和神志異常癥狀。

2?氣血功能失常的分類和治法

氣血功能失常，按照虛實可分為氣血虧虛（氣虛、血虛）和氣血運行失常（氣滯、血瘀），根據其證候特點，分別采用益氣通便、養血通便、理氣導滯、活血通便等相應治法。

2.1?氣虛證?氣虛，導致氣的推動、氣化等功能減退，導致大腸傳導功能減弱，故表現為：大便并不干硬，但排出困難，用力排便后則有乏力、氣短、汗出并可見舌淡，脈虛等證，治療氣虛所致便秘應當以益氣通便為法，可選黃芪湯，補中益氣湯等。何豐華[17]等選用《金匱翼》黃芪湯化裁治療功能性便秘，對比觀察80例患者，總有效率為92.50%;席作武[18]等選用《脾胃論》補中益氣湯治療氣虛便秘，對比觀察56例患者，總有效率為93.33%。

2.2?血虛證?血虛不能濡養臟腑，大腸失于濡養，傳導失司，糟粕留滯腸府，故表現為大便干結，排出不暢，血虛則經絡、組織失于濡潤，則兼見面色、口唇、爪甲淡白，舌質淡，脈細弱等證。血虛所致便秘當以養血兼通便之法治療，方選四物湯等。邱劍鋒[19]等以養血潤腸通便立法，自擬養血潤腸方治療血虛型FC，對比觀察100例患者，其總有效率為94%;付肖冰[20]等以《傷寒論》四物湯為基礎方化裁治療血虛性慢性便秘，對比觀察65例患者，其總有效率為91.18%。

2.3?氣滯證?氣機郁滯，氣的升降出入功能失常，則大腸傳導功能失常，則表現為大便不通，腸鳴矢氣，癥狀時輕時重兼有腹脹、腹痛、脈弦等證。氣滯所致便秘當選理氣通便之法治療，方選四磨湯等。高敏[21]等以順氣導滯為法，自擬加味三香湯（藿香、香附、木香等）氣滯型FC，對比觀察80例患者，總有效率為97.5%;李辰[22]等以《濟生方》四磨湯為基礎方化裁治療氣滯型慢性便秘，對比觀察95例患者，其總有效率為61.7%。

2.4?血瘀證?血液運行不暢、滯塞脈絡，瘀血內停，阻滯大腸，大腸傳導失常，故表現為大便不通，可伴腹痛，痛位固定不移，兼舌質紫暗、脈澀等證，治療血瘀所致腹痛當以活血化化瘀通便之法治療;陳萌[23]等以活血化瘀，解毒通絡立法，自擬化瘀通便顆粒（桃仁、赤芍、當歸、川芎等），治療血瘀型慢性便秘，對比觀察63例患者，總有效率為78.1%。

因氣血互根互用，故證候之間多相互兼夾和轉化，如氣虛日久導致血虛而成氣血兩虛之證;氣行則血行，氣機郁滯，則血液運行不暢，則形成氣滯血瘀，故在治療的過程中應當根據患者氣血虛實情況靈活運用，以提高臨床療效.

3?驗案舉隅

史某，女，38歲，教師，2018-03-16日因反復便秘2年余，加重1月來我科就診，患者自訴2年前因生活工作壓力大、情志不暢隨即出現大便困難，2-3天1次，于當地醫院查腹部DR：未見明顯異常，胃鏡提示：慢性淺表性胃炎。曾間斷口服“奧美拉唑、多潘立酮片、麻子仁丸”等癥狀未明顯緩解，1年來月經量少、色暗紅、有少量血塊，偶有痛經。現癥見：大便干結、3-4天1次，伴腹脹，食納差，無胃脘疼痛、反酸、燒心，無打嗝、噯氣等癥狀，口干、偶有口苦，夜休差，查：腹軟無壓痛，未觸及包塊等，舌質紅、苔薄白，脈弦。考慮西醫診斷：FC;中醫診斷：便秘（氣滯型）以理氣導滯兼健脾活血為法，方選柴胡疏肝散加減，方藥如下：醋柴胡15 g，郁金15 g，紫蘇梗15 g，香附15 g，瓜蔞12 g，厚樸12 g，麩炒白術15 g，雞內金15 g，炒麥芽15 g，合歡皮15 g，荷葉10 g，牡丹皮12 g。7劑，水煎300 mL，分早晚飯前溫服。二診，患者訴腹脹明顯好轉，大便2日1次，仍干燥，口干未明顯緩解，食納可，夜休可，上方去厚樸加知母12 g，煎服法同前，三診，大便不甚干結，2天1次，繼續口服上方7劑。2w后隨訪大便1-2天1次，癥狀未反復。

按：患者因情志不遂，氣機不暢，導致大腸傳導失司，發為便秘;中焦氣機不暢則脾胃運化失常，故不欲飲食;氣滯日久血液運行不暢，則兼見月經量少、色暗，有血塊等，治療當以理氣通便為主，兼健脾活血通絡為法，理氣藥大多易化燥傷陰，患者癥狀緩解后去辛燥之厚樸，加知母以滋陰液。縱觀本證，以氣血功能失常為主，通過理氣活血治療后，癥狀逐漸減輕，氣血平和，大便得通。

4?結語

功能性便秘是世界范圍內流行廣泛的疾病，在我國發病率逐年升高，所有年齡均可發生，且有年輕化發展的趨勢，嚴重影響患者生存質量，已經成為影響人類健康和社會進步的全球性公共醫療衛生問題。[1，4]中醫學強調整體觀念和辨證論治，在治療疾病過程中注重患者個體差異，對于本病的治療具有獨特優勢，但隨著社會的發展，疾病也在發生著變化，因此在治療疾病過程中不應將FC等同于中醫學之便秘，而應該根據疾病的特點，發現其內在的規律性。通過氣血功能失常辨證治療FC的療效是肯定的，但其療效機制尚需進一步深入研究，如是否通過調理氣血可調整腦-腸神經激素水平，還需通過進一步研究證明。

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