山東省全民醫保脆弱性評價指標體系的構建

秘玉清 殷延玲 孫興盛 羅盛 李偉

1 濰坊醫學院公共衛生與管理學院，濰坊，261053；2 濰坊醫學院護理學院，濰坊，261053；3 濰坊醫學院附屬醫院，濰坊，261041

2012年，我國已經跨入具有全民醫保制度的國家行列[1]，但是全民醫保制度向縱深發展面臨巨大挑戰。目前的全民醫保制度存在項目缺失與不到位、管理碎片化等系統性漏洞，影響我國社會保障體系的完善程度。國內學者尚未涉足醫療保障脆弱因子研究，缺乏從整體上對制度脆弱性問題的把控。因此，本研究通過構建全民醫保脆弱性評價指標體系，為全民醫保脆弱性評價奠定基礎。

1 研究方法

1.1 文獻歸納法

閱讀、分析和整理與基本醫療保險領域相關的文獻，形成初步的指標體系。

1.2 專家咨詢法

綜合專家的權威性和問卷回收率等因素，采用方便抽樣的方法對山東省省級、市級、縣級3級的衛生、人社行政部門、醫院、科研院校28名專家就指標體系進行咨詢。共進行2輪專家咨詢，利用第1輪的結果和意見設計第2輪問卷，發給相同的專家進行第2輪咨詢，匯總和分析第2輪咨詢結果并確定全民醫保脆弱性評價指標體系。專家納入標準：具有與醫保相關的專業背景，具有5年以上工作經驗；擔任部門副職或科室副主任以上的行政職務；中高級以上專業技術職稱；本科及以上的學歷；碩士研究生指導老師及以上的學術水平。專家的打分依據：采用Likert5級評分法對于指標的重要性、可操作性和敏感性進行評價[2]。專家打分嚴格按照賦分值進行，將每個等級按照從低到高的原則分別賦值為1、2、3、4、5分[2]。

2 結果

2.1 全民醫保脆弱性概念模型

由于研究領域、學科視角及研究對象的不同，學界對脆弱性的內涵界定尚未統一，自然科學領域認為脆弱性指由于系統(子系統、系統組分)對內外擾動的敏感性以及缺乏應對能力從而使系統的結構或功能發生改變的屬性[3]；社會科學領域認為脆弱性指社會個體或者群體預測、處理、抵御不利影響，并從不利影響中恢復的能力[4]。本研究將全民醫保脆弱性定義為：由于全民醫保系統對政府、醫療服務提供方、醫療保險(經辦)機構、被保險人4個層面擾動的敏感性及缺乏應對能力從而使系統的結構和功能容易發生改變的一種屬性。

2.2 專家基本情況

年齡方面，40-49歲的專家占46%，50歲及以上占36%，30-39歲占18%；工作年限方面，在相關領域工作15-25年的專家較多；學歷方面，專家以高學歷為主，博士9人，碩士15人，博士和碩士約占總專家人數的86%。

2.3 專家的可靠性

2.3.1 積極系數和權威系數。專家積極系數即專家參與調查的積極程度，用問卷回收率表示[5-6]。專家咨詢法認為問卷回收率>70%表明專家參與的積極性高。本次專家咨詢共發放問卷28份，收回有效問卷28份，有效問卷回收率為100%，專家積極系數高。

2.3.2 權威系數。本研究專家熟悉程度Cs均值為0.86，判斷依據Ca均值為0.93，專家權威系數Cr=0.895，均大于0.7，說明咨詢專家的權威程度、可靠性較高。

2.4 全民醫保脆弱性評價指標體系

根據專家提出的意見和百分比法對指標進行完善，一級指標頂層設計改為制度設計，一級指標管理體制改為組織管理，二級指標覆蓋計劃實施程度改為全民參保計劃實施程度，二級指標將健康結果與基本特征合并為健康狀況，刪除一級指標信息系統管理和衛生服務利用。

通過2輪專家咨詢，最終確定了包括4個維度、11個一級指標、37個二級指標的指標評價體系。其中，政府維度2個一級指標，8個二級指標；醫療服務提供方維度1個一級指標，3個二級指標；醫療保險(經辦)機構維度6個一級指標，20個二級指標；被保險人維度2個一級指標，6個二級指標。

各維度重要性得分及權重值分析結果顯示，變異系數都控制在40%以內，說明專家意見較為一致。政府維度重要性得分最高，均值為4.86分，變異系數為7.78%，權重值為0.281；其次是醫療機構提供者，均值為4.57分，變異系數為11.69%，權重值為0.264；醫療保險(經辦)機構均值為4.29分，變異系數為17.64%，權重值為0.248；被保險人均值為3.57分，變異系數為35.63%，權重值為0.207。

對11個一級指標的重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析結果顯示，制度設計的重要性得分最高(5分)，變異系數為0.00%；其次是組織領導和醫療服務，得分為4.71分，變異系數為10.35%；而對被保險人的醫保認知重要性打分最低(3.71分)，變異系數為25.61%。見表1。

表1 一級指標重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析

政府維度8個二級指標的重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析結果顯示，相關制度完善程度重要性得分最高(4.43分)，變異系數為17.77%；其次是制度整合，得分為4.43分，變異系數為25.60%；而領導架構的重要性得分最低(3.86分)，變異系數為17.89%。見表2。

表2 政府維度二級指標重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析

醫療服務提供者維度3個二級指標重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析結果顯示，分級診療管理重要性得分最高(4.36分)，變異系數為18.75；其次是醫療費用現狀4.2分，變異系數為14.47%；而醫療服務現狀的重要性得分最低(3.52分)，變異系數為24.39%。見表3。

醫療保險維度20個二級指標重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析結果見表4。從重要性得分來看，得分前5名的有保險費率的測算、人口覆蓋率、支付模式、基金的核算和分配、基金監督管理。

表3 醫療服務提供者維度二級指標重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析

表4 醫療保險(經辦)機構維度二級指標重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析

被保險人維度6個二級指標重要性、可操作性、敏感性得分的權重值分析結果顯示，參保意愿重要性得分最高(4.29分)，變異系數為25.96%；其次是滿意度，得分4.14分，變異系數為18.24%。見表5。

表5 被保險人維度二級指標重要性、可操作性、敏感性得分及權重值分析

3 討論

3.1 政府維度

結果顯示，領導保障和領導架構權重最大，這與范力丹等的研究結果類似[7]。因此需要進一步加強組織領導，健全完善管理體制，協調推進三醫聯動，增強深化改革的整體性和協同性，切實落實好政府的領導、保障、管理、監督等責任，提高辦事效率。同時也要健全補償機制，使政府補償更合理，加強對補償基金的監督管理，防止濫用等情況的發生，使政府補償基金發揮更大的作用。

3.2 醫療服務提供方維度

對醫療服務提供維度二級指標權重排序，權重最高的是分級診療管理。因此應加強分級診療、醫療聯合體建設，形成診療-康復-長期護理連續服務模式，實施臨床路徑管理，最終從根本上降低醫療費用。同時也要改革公立醫院薪酬制度，努力留住高技術人才；提高基層醫院全科醫生待遇，強化基層醫院人才隊伍建設，提高基層醫療機構服務能力。

3.3 醫療保險(經辦)機構維度

結果顯示，人口覆蓋率、全民參保計劃實施程度、機構設置、人員管理及運行管理所占權重較大。因此，應完善機構設置，合理配備工作人員，建立起醫保管理職能之間、科室之間、人員之間相互配合的高效透明的運行機制；改善籌資機制，強調公平性，逐步實現按比例繳費，建立內生的籌資增長機制[8]；科學管理醫保基金，推進支付方式改革，全面實施基于按病種付費的醫保付費總額控制。控制醫療費用不合理增長、緩解醫保基金超支問題，將大中型醫院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫療機構，能夠有效降低醫療費用，緩解醫保基金短缺問題。

3.4 被保險人維度

被保險人參保意愿及滿意度所占比重比較大，因此，政府與醫保管理部門應加大宣傳力度，不僅要使參保居民了解醫保報銷比例和報銷流程，還應該讓居民認可這項制度，提高居民的參保可持續性和滿意度，進而提高參保積極性。同時，政府應加強對社區醫院的建設，合理配置醫務人員，為居民提供方便、價廉的醫療服務，吸引居民到基層醫院就診，緩解大醫院的壓力[9]。