不同方法對中腦導水管流暢性及大腦中動脈狹窄診斷分析

楊 靜，趙黎明，謝 陳，鐘建勇，郭貞芳

缺血性腦卒中是大腦局部血液循環障礙而致的腦細胞缺血缺氧后導致腦組織局灶性壞死的一種疾病[1]，其致殘率、病死率高。數字減影血管造影、CT、超聲為缺血性腦卒中的常用診斷方法，其能較詳盡地顯示患者腦部的形態學信息，但是存在較高的假陽性率與假陰性率[2]。三維對比增強MR血管成像（3D-CE-MRA）可利用增強造影技術提高診斷效果，但其增強造影可能對患者有一定損傷。三維時間飛躍法MR血管成像（3D-TOF-MRA）可采用多種方式進行圖像后處理，反映血流的方式和速度等信息，對血管管腔結構進行描述，二者已廣泛用于缺血性腦卒中的診斷。有研究發現[3-4]，中腦導水管不流暢是缺血性腦卒中發病的重要因素，大腦中動脈是顱內血管中最易發生狹窄與閉塞的部位，對二者進行早期診斷、及時干預是改善缺血性卒中患者預后的關鍵。而目前二者對缺血性腦卒中患者中腦導水管流暢性和大腦中動脈狹窄的診斷對比研究較少，因此，筆者進行了相應的研究，以為缺血性腦卒中患者選擇合適的診斷方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年5月～2018年9月筆者診治的缺血性腦卒中患者172例，納入標準：依據第四屆全國腦血管病會議的診斷標準；發病時間＜1 w；為單側新發疾??；既往無缺血性腦卒中病史；無檢查禁忌；臨床檢查資料完整；已行3D-TOFMRA與3D-CE-MRA檢查。排除標準：無法有效配合檢查者；妊娠、哺乳期婦女；檢查圖像存在嚴重偽影，影響閱片；顱內腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形者；存在嚴重心肺功能障礙或其他臟器功能障礙等。其中男 100 例，女 72 例；年齡 27～68（56.20±3.01）歲；合并疾?。焊哐?4例，冠心病3例，糖尿病19例，高血壓 49 例；平均體重指數（22.48±1.29）kg/m2；平均病程（4.52±1.27）d。

1.2 MRI檢查方法 使用西門子1.5T MRI系統，標準8通道頭線圈，梯度切換率為120 T/(m·s)，最大梯度場為33 mT/m。以眥耳線為掃描基線，檢查時要求患者仰臥、頭部兩側對稱，掃描時保持體位不動。

3D-TOF-MRA：序列為3D擾向梯度回波序列，橫軸位采集容積包括頸內動脈的末端、大腦前、中、后動脈、基底動脈，容積采集以Willis環為中心。參數設置：層厚 2 mm，采集層數 224，矩陣 256×320，翻轉角 20°，采集視野 220×190，重復時間 20 ms，回波時間3.59 ms。

3D-CE-MRA：序列為3D擾向梯度回波序列，冠狀位采集以Willis環為中心，采集容積包括顱外血管。利用高壓注射器通過肘靜脈將釓噴酸葡胺注射液（北京北陸藥業股份有限公司：國藥準字H10860001）注入患者體內，劑量為0.1 mmol/kg，注射速率4.0 ml/s。造影劑注射完畢后，以同樣的速率注射生理鹽水20 ml。參數設置：層厚1.2 mm，采集層數128，矩陣212×320，翻轉角 20°，采集視野 240×120，重復時間3.03 ms，回波時間 1.1 ms。

1.3 觀察指標 掃描結束后，傳輸原始數據至西門子后處理工作站，由兩名有經驗的影像科診斷醫師采用雙盲法觀察圖像，通過三維旋轉、放大至全屏進行分析評價，意見不一致時協商決定。（1）中腦導水管的流暢性：根據中腦導水管圖像進行分級，5級：不流暢；4級：可能不流暢；3級：不一定；2級：可能流暢；1級：流暢；（2）大腦中動脈狹窄程度：閉塞：遠端血管無顯影；重度狹窄：局部血管信號缺失，遠端血管顯影不完整；中度狹窄：狹窄程度＞50%，遠端血管完全顯影；輕度狹窄：表示狹窄＜50%，遠端血管完全顯影；正常無狹窄。（3）大腦中動脈M1（蝶骨段）、M2（島葉段）、M3（島蓋段）段血管成像效果：血管顯影淺輪廓不清為差；血管信號較強，輪廓基本清晰且有少量偽影，但不影響診斷結果為良；血管信號強度好，輪廓清晰且無偽影為優。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.00統計軟件分析，計數資料以頻數或百分率表示，采用秩和檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 中腦導水管的流暢性 3D-TOF-MRA與3DCE-MRA對患者中腦導水管流暢性評定效果比較無統計學差異（P＞0.05，表1），多數為可能不流暢與可能流暢。

2.2 大腦中動脈狹窄程度 在172例中，3D-CEMRA診斷大腦中動脈閉塞22例，重度狹窄18例，中度狹窄20例，輕度狹窄26例，無狹窄86例；3DTOF-MRA診斷大腦中動脈閉塞28例，重度狹窄22例，中度狹窄20例，輕度狹窄25例，無狹窄77例，兩組比較無顯著差異（P＞0.05，表2）。

2.3 大腦中動脈M1、M2、M3段血管成像效果兩種方法對大腦中動脈M1段成像效果比較無顯著差異（P＞0.05），但 3D-CE-MRA對 M2段、M3段血管成像優者比例明顯高于3D-TOF-MRA（P＜0.05，表 3）。

表1 兩種方法對中腦導水管流暢性診斷結果比較（n=172）

表2 兩種方法對大腦中動脈狹窄程度診斷結果比較（n=172）

3 討論

缺血性腦卒中具有高發病率、高病死率、高致殘率及高復發率的特征，約占腦血管病發病率的50%左右[5]。MRI具有多參數成像、無輻射、無創等特點，在顯示動脈血管方面具有優勢。不過正常中腦導水管的直徑不超過3 mm，使得常規MRI檢查難以進行直觀顯示[6]。3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA均可用于缺血性卒中的診斷[7]，但目前兩種方法對缺血性腦卒中患者中腦導水管流暢性和大腦中動脈狹窄的比較研究較少。

本研究顯示，3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA對中腦導水管流暢性評定效果比較無顯著差異（P>0.05），多數為可能不流暢與可能流暢，表明二者對中腦導水管流暢性的診斷效果相當。在172例中，3D-TOF-MRA對大腦中動脈診斷為閉塞者28例，重度狹窄者22例，中度狹窄者20例，輕度狹窄者25例，無狹窄者77例，與3D-CE-MRA診斷比較差異無統計學意義，表明兩種方法對缺血性腦卒中患者大腦中動脈血管狹窄程度的診斷效果也相當。

大腦中動脈血管可分為M1、M2、M3段，本研究結果表明（表3），兩種方法對大腦中動脈M1段顯示無顯著差異，但3D-CE-MRA檢查對M2段、M3段血管成像優者比例明顯高于3D-TOF-MRA檢查，表明 3D-CE-MRA對 M2、M3段血管成像效果優于3D-TOF-MRA。可能是由于M2段起始于大腦中動脈的膝部，終止于島葉環狀溝，中間經過島閾，且可圍繞島葉表面，此段血管分支豐富，是大腦中動脈分支最多的一個動脈段；而M3段位于大腦中動脈的島蓋段，其起始于島葉的環狀溝，終止于大腦外側的裂頂端，此段血管充滿了數量繁多的分支，以上兩段血管均分支較多[8]，而3D-TOF-MRA在大腦中動脈分支處的信號均較弱，使得其對大腦中動脈M2段及M3段的血管成像效果較3D-CE-MRA差。

表3 兩種方法對大腦中動脈成像效果比較（例）

綜上所述，3D-TOF-MRA與3D-CE-MRA均可用于缺血性卒中患者中腦導水管流暢性及大腦中動脈狹窄程度的診斷，但3D-CE-MRA對大腦中動脈M2及M3段的血管成像效果優于3D-TOF-MRA。