卡托普利與纈沙坦治療高血壓伴左心室肥厚的對比研究

戚湘輝，譚碧峰，包曉華

左心室擴張、增厚、動脈內膜-中膜增厚等是高血壓（BP）的常見并發癥，與心臟負荷過大造成心肌組織代償性生長和心臟病理性重構有關，是BP導致心血管類疾病發生率增加的重要原因[1-2]。常規降壓藥雖然能降低或控制BP，但在延緩和逆轉左心室肥厚、保護靶器官、減少心血管事件方面仍存在明顯局限[3]。卡托普利與纈沙坦均能有效控制BP，但二者在延緩和逆轉左心室肥厚方面的作用尚不明確。基于此，本研究擬前瞻性對比分析二者對BP伴左心室肥厚患者心肌纖維化及血管內皮功能指標的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2015年9月～2017年9月收治的86例BP伴左心室肥厚患者，按就診順序編號分為A、B組，各43例，A組男26例，女17例，年齡 43～89（56.30±10.20）歲，病程 2～14（5.57±2.63）年，體質量指數（BMI）22～29（26.22±2.09）kg/m2；B 組男 27 例，女 16 例，年齡 42～82（56.30±11.50）歲，病程2～14（6.07±2.44）年，BMI 22～29（25.56±2.23）kg/m2。兩組上述基線資料比較無顯著差異 （P＞0.05）。患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

入選標準：符合高BP診斷標準[4]，未用降壓藥情況下≥2次非同日收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；心臟彩超與冠脈、胸片檢查等明確左室肥厚，室間隔和（或）左心室后壁厚度≥12 mm。

排除標準：繼發性高BP、心功能分級Ⅳ級以上、急性心力衰竭、先心病、心房顫動、心瓣膜病、急性冠脈綜合征、腦出血及腦卒中等；伴發肝硬化、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進等慢性病；對卡托普利、纈沙坦過敏；妊娠或哺乳期婦女。

脫落標準：未完成相關治療療程；自愿退出本試驗；治療期間發生意外事故。

1.2 治療方法 兩組均給予限鹽、控制飲食、適當鍛煉等干預。在此基礎上，A組口服卡托普利（國藥準字H34020941，蕪湖康奇制藥有限公司）25～75 mg/d；B組口服纈沙坦（國藥準字H20080820，桂林華信制藥有限公司）80～160 mg/d。均根據BP控制情況調整劑量，連續治療8 w。

1.3 觀察指標 分別在治療前后，采用歐姆龍HEM-7112型電子BP計測定患者右上臂BP，取3次均值為最終BP；采用德國西門子Acuson Sequoia 512型彩色多普勒超聲心動圖儀行超聲心動圖檢查，測量左心室舒張末期內徑(LVDD)、左心室后壁厚度(LVPW)及室間隔厚度(IVS)，由資深醫師選擇連續3個心動周期平均值為最終值；采用患者靜脈血標本，放射免疫法檢測血清透明質酸(HA)、Ⅲ型前膠原 (PCⅢ)、層黏蛋白(LN）水平，ELISA法檢測內皮素（ET-1）水平，硝酸還原法測定一氧化氮（NO）水平；統計治療期間患者藥物不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計數資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組BP控制效果比較 治療后，兩組BP均顯著下降（P＜0.05），且兩舒張壓差異不顯著（P＞0.05），但B組收縮壓低于A組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血壓控制效果比較（n=43）

2.2 兩組超聲心動圖檢測結果比較 治療后，兩組 LVDD、IVS、LVPW 均顯著降低（P＜ 0.05），且 B組低于A組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組超聲心動圖檢測結果比較（n=43）

2.3 兩組心肌纖維化指標水平比較 治療后，兩組 HA、LN、PCⅢ水平顯著降低（P＜ 0.05），且 B 組低于A組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肌纖維化指標水平比較（n=43）

2.4 兩組血管內皮細胞功能指標水平比較 治療后，兩組ET-1水平均降低（P＜0.05），NO水平均升高，且B組改善幅度大于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血管內皮細胞功能指標水平比較（n=43）

2.5 不良反應 A組不良反應率為4.65%（2/43），包括眩暈、失眠各1例；B組不良反應率為6.98%（3/43），包括，包括頭痛、頭暈、乏力各1例；兩組不良反應率比較無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

左心室肥厚為心血管疾病發生、發展的重要環節，與心臟對體液激素、內分泌異常、心肌纖維化、血流動力學改變等病理性適應有關。一般受長期慢性BP影響，最初表現為左心室肥大，隨著病變進一步發展，肥大的心肌長期供血不足，心肌細胞增粗、變長，并出現較多分支及心肌間質纖維化，甚至發展為心力衰竭。研究報道，心肌間質纖維化可增加心肌細胞對氧的攝取量，誘發左室功能障礙，還會引起心肌纖維化，出現PCⅢ、LN、HA[5]。同時，左心室肥厚可引發心肌缺血缺氧，在促進相關炎性因子水平升高的同時，可出現血管內皮細胞損傷，體現為ET-1/NO失衡，而ET-1/NO失衡又可導致血管強烈收縮，誘發BP繼續升高，形成惡性循環[6]。

在BP、心血管重構、左心室肥厚的發生、發展過程中，除血液動力學改變外，腎素血管緊張素系統和細胞內鈣超負荷亦發揮重要的作用。故血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和鈣通道阻滯劑作為逆轉心血管重構的有效藥物，廣泛用于BP及心功能損傷的臨床治療[7]。卡托普利屬于ACEI，有降壓和改善充血性心力衰竭作用，前者機制為抑制血管緊張素轉化酶活性、降低血管緊張素Ⅱ水平等；后者機制為抑制局部血管緊張素I在血管組織及心肌內形成。潘霞云等[8]指出，托普利能逆轉BP高危人群心臟病變和血管重構。纈沙坦屬于非肽類、口服有效的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，無需經肝臟生物轉化而直接具有藥理活性，口服后吸收迅速，生物利用度為23%，可用于原發性、繼發性BP治療[9]。纈沙坦可促進具有擴血管作用的前列腺素釋放和減慢擴血管作用的緩激肽降解，繼而阻滯血管緊張素Ⅱ對血管的收縮作用及對心肌、心肌間質細胞的促生長作用，且可增加膠原降解，有效減少心肌纖維化，逆轉左心室肥厚[10]。

華小黎等[11]基于現有循證醫學證據，證實纈沙坦治療高BP與慢性心力衰竭的有效性和安全性均優于卡托普利。但在合并左心室肥厚中，二者的對比報道不多見。本研究治療后兩組舒張壓差異不顯著，但B組治療后收縮壓顯著低于A組，亦證實單用纈沙坦控壓效果優于單用卡托普利，主要與纈沙坦整體抗壓、降壓作用更顯著有關。同時，與A組相比，B 組治療后 LVDD、IVS、LVPW 和血清 HA、LN、PCⅢ、ET-1、NO改善更明顯，表明與卡托普利相比，纈沙坦逆轉左心室肥厚的臨床療效更顯著，且更有助于改善血清心肌纖維化和血管內皮功能。用藥安全方面，兩組不良反應率均較低，且未見腎功能和血液系統損害等嚴重反應，提示二者對BP伴左心室肥厚患者均安全有效，但臨床仍應注重減輕頭暈、頭痛、失眠、乏力等不良反應。

此外，本研究患者仍在隨訪中，纈沙坦、卡托普利對高血壓伴左心室肥厚患者長期效果仍有待后期補充報道。