新瘺拔針后指壓止血的效果及對(duì)內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響

黃 楠，張麗香

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可為血液透析患者的治療提供充足的血流量，是應(yīng)用最多的血管通路[1-2]。但由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管較粗，尤其是選擇肘上建立高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，血管壓力大，穿刺針管徑大，采用傳統(tǒng)方法拔針后立即用彈力繃帶加壓固定止血，易出現(xiàn)內(nèi)瘺動(dòng)脈端滲血，且壓脈帶過緊易導(dǎo)致內(nèi)瘺血管塌陷，回流障礙、血腫，甚至形成血栓，造成內(nèi)瘺閉塞，使血管通路喪失功能[3]。自2010年原國(guó)家衛(wèi)生部及中華護(hù)理學(xué)會(huì)開展血液凈化?？谱o(hù)理培訓(xùn)后，徐瑋等[4]研究發(fā)現(xiàn)，延遲拔針指壓止血或可起到降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的作用。基于此，本研究于2016年6月～2018年7月對(duì)在醫(yī)院血液凈化室行血液透析治療患者采用新瘺穿刺拔針后指壓10 min，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究共納入行維持性血液透析治療的新瘺患者104例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情穩(wěn)定，已行內(nèi)瘺成形術(shù)＞30 d的維持性血液透析患者；（2）內(nèi)瘺使用時(shí)間≤1個(gè)月；（3）B超檢查顯示內(nèi)瘺瘺口內(nèi)徑＞0.3 cm，血流量＞500 ml/min；（4）患者對(duì)本研究知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神疾患無法配合者；（2）入組前使用過華法林等抗凝藥物；（3）凝血功能障礙。根據(jù)患者入組順序編號(hào)，采用抽簽法分為兩組，各52例。觀察組男/女比例 28/24，年齡 37～68(48.73±5.79)歲；對(duì)照組男/女比例 30/22，年齡 39～70(50.04±6.52)歲，兩組年齡、性別、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 血液透析方法 選用F14中空纖維透析器（威高公司制造），膜面積1.4 m2；采用體外循環(huán)血液管路（威高公司制造），透析器與管路皆是一次性用品。運(yùn)用17G內(nèi)瘺穿刺針（尼普洛公司制造）穿刺。采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，透析結(jié)束全程密閉式回血。透析時(shí)，全身肝素化，低分子肝素用量2500～5000 IU。

1.3 內(nèi)瘺拔針止血方法 （1）對(duì)照組：將1張無菌紗布折疊成3 cm×3 cm×1 cm備用，于透析結(jié)束時(shí)，將折好的紗布按壓置于穿刺點(diǎn)上方，旋轉(zhuǎn)內(nèi)瘺針后拔出，按壓紗布于穿刺點(diǎn)上，膠布固定后使用彈力繃帶加壓止血。每間隔5 min觀察1次，直至肉眼直視無菌紗布3～4 s無滲血后，使用彈力繃帶減壓固定。（2）觀察組：透析結(jié)束按相同方法拔針后，護(hù)理人員用拇指按壓紗球于針穿點(diǎn)上方，力度以不出血及能觸摸到動(dòng)脈震顫感為宜。按壓10 min后，再用彈力繃帶無壓力固定紗球，觀察2 min后無出血即可。兩組使用的彈力繃帶長(zhǎng)度均根據(jù)患者前臂粗細(xì)調(diào)節(jié)，且繃帶兩端一正一反分別縫制尼龍粘扣。兩組使用的無菌紗布及膠布相同，均由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士撥針、固定、按壓止血。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察記錄穿刺點(diǎn)出血量與壓迫止血時(shí)間。出血量評(píng)判方法：以一塊干凈的無菌紗布作對(duì)照，使用雙陸醫(yī)療器械1 ml注射器抽吸紅墨水慢慢滴于紗布上，使滴注染紅面積盡量與止血紗布血液浸漬范圍相同。（2）統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況，包括針眼滲血、皮下血腫、肢體腫脹及內(nèi)瘺閉塞。（3）在本研究結(jié)束前，向患者發(fā)放舒適度與治療滿意度的自擬評(píng)價(jià)問卷，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，問卷回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 出血量與壓迫止血時(shí)間比較 觀察組壓迫止血時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組壓迫止血時(shí)間及出血量比較（n=52）

2.2 內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率比較 對(duì)照組與觀察組皆沒有發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，觀察組針眼滲血、肢體腫脹、皮下血腫發(fā)生率皆低于對(duì)照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 治療舒適度與滿意度評(píng)分比較 觀察組舒適度和治療滿意度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者治療滿意度及舒適度評(píng)分比較（n=52）

3 討論

有調(diào)查表明[5]，我國(guó)尿毒癥血液透析患者年輕化趨勢(shì)日益增加，且伴隨透析技術(shù)的不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，尿毒癥患者長(zhǎng)期生存率得到了顯著升高，其治療目標(biāo)已由最初的維持患者生存期漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳粕尜|(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最安全、方便的透析通路，被稱之為維持性血液透析患者的生命線[6-7]，但內(nèi)瘺并發(fā)癥可給患者心理及生理造成極大壓力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。

由于目前對(duì)新瘺沒有準(zhǔn)確定義，按規(guī)定新瘺前10次穿刺均為新內(nèi)瘺穿刺。本研究結(jié)果顯示，觀察組壓迫止血時(shí)間及出血量少于對(duì)照組，針眼滲血、皮下血腫、肢體腫脹發(fā)生率低于對(duì)照組，說明拔針后指壓10 min后再用彈力繃帶無壓力固定，可有效減少針眼出血量，縮短止血時(shí)間，能降低滲血、血腫、腫脹等內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因：（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管明顯粗于靜脈血管，管腔明顯擴(kuò)大，因此，拔針后立即用彈力繃帶加壓固定止血，極易出現(xiàn)針眼滲血及皮下血腫。另外，回血下機(jī)后有250 ml血及200 ml生理鹽水在2～3 min內(nèi)快速回輸至體內(nèi)，血容量明顯增加，心率加快，血壓升高，此時(shí)突然拔針按壓血管，可反射性引起單位面積內(nèi)平均血流速加快，患者感覺內(nèi)瘺跳動(dòng)明顯，易引起出血及血腫[9]。（2）透析結(jié)束指壓穿刺點(diǎn)10 min，可根據(jù)針眼滲血情況及時(shí)調(diào)整按壓力度，以最小的壓力達(dá)到止血目的，縮短止血時(shí)間，降低針眼滲血、皮下血腫引起的靜脈回流障礙導(dǎo)致的肢體麻木、腫脹及內(nèi)瘺閉塞并發(fā)癥發(fā)生率。（3）由于維持性血液透析患者治療時(shí)間較長(zhǎng)，采用傳統(tǒng)方法拔針后立即用彈力繃帶加壓固定止血后，部分患者常在治療結(jié)束后就立即起身下床活動(dòng)，內(nèi)瘺穿刺手臂處于低位，受重力作用影響使得末梢循環(huán)血量增加，導(dǎo)致彈力繃帶壓迫好的穿刺點(diǎn)再次出血。而指壓穿刺點(diǎn)10 min可延遲患者下機(jī)后活動(dòng)時(shí)間，使心血管系統(tǒng)自然阻力得到恢復(fù)后再用彈力繃帶無壓力固定止血，此時(shí)患者起身下床對(duì)心血管系統(tǒng)的影響較小，可有效減少出血[10-11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組具有較高水平的治療滿意度、舒適度評(píng)分，表明此方式的患者可接受度更高。這是因?yàn)榘吾樅笾笁?0 min后再用彈力繃帶無壓力固定的方法可縮短止血時(shí)間，減少出血，更易被患者接受。

綜上所述，新瘺穿刺拔針后，用指壓止血10 min可減少針眼出血，縮短止血時(shí)間，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更好地保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，提高患者治療滿意度及舒適度。