經結膜入路OF釋放結合FLOO懸吊矯治下瞼袋伴TTD的臨床研究

趙學章，賀 兵

下瞼袋、淚溝畸形（TTD）是眶周老化的主要形式，且多數下瞼袋患者合并TTD，以光老化、皮膚松垂、眶周皺紋及色素沉著性改變等表現為主[1]。經結膜入路眶隔脂肪（OF）釋放雖能解決眶周疝出脂肪、皮膚松弛，但對伴TTD患者單純行下瞼袋整形術難以達到眶周年輕化的目的[2]。眶肌筋膜韌帶（FLOO）位于眼外眥韌帶內下方，既往有研究指出，術中懸吊FLOO固定于眶外緣骨膜或可增加下瞼支撐結構力量，改善TTD[3]。但經結膜入OF釋放結合FLOO懸吊法矯治下瞼袋伴TTD的臨床報道相對少見，鑒于此，本研究采集病例開展該項目，旨在進一步補充及完善下瞼袋伴TTD的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫院2013年1月～2017年12月收治的60例下瞼袋伴TTD患者，按就診順序編號，采用奇偶數法分為觀察組及對照組，各 30 例。 觀察組年齡 37～55（43.01±4.12）歲，對照組年齡 35～54（42.87±4.01）歲，皆為女性患者，兩組一般病例資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入準則：診斷為下瞼袋伴TTD；無下瞼袋或眼部、眼周手術史及眼潤滑劑使用史；非瘢痕或過敏體質；研究經醫院倫理委員會批準；患者皆知曉研究內容，并自愿簽署了知情同意書。（2）排除準則：有面部或瞼部病變；妊娠期或哺乳期；感染性疾病、外傷等其他因素導致的下瞼形態或結構異常；精神或心理疾病患者。

1.3 矯治方法 所有患者皆嚴格完善術前準備，如采集既往史、存檔圍手術期圖片、設計術中切口線位置等。對照組行經結膜入路OF釋放術；觀察組行經結膜入路OF釋放后，再行FLOO懸吊法。兩組術后皆立即冰袋冰敷術區30 min，術后1 d返院拆除紗布條并換藥，術后視恢復切口拆線，一般為5～7 d；并于術后3個月時返院復查。

經結膜入路OF釋放術：患者仰臥，下瞼袋局部浸潤麻醉（1%利多卡因+20 Wu腎上腺素），距瞼緣5 mm處作長約1.5～2.0 cm切口，切開結膜，暴露脂肪團后，于眶隔膜處作小口釋放脂肪，并以此為轉移脂肪瓣，分離周圍結締組織直至脂肪瓣長度可完整覆蓋淚溝；再用拉鉤牽拉下瞼于眼輪匝肌，暴露下眶緣后，在弓狀緣下2 mm處作切口，切口深度達骨膜后分離淚溝深面腔隙；分離結束后，將針穿過淚溝深面腔隙遠端、肌肉組織，再穿過OF瓣遠端，按上述操作縫合3～4針，直至脂肪瓣完整填充淚溝深面腔隙，且需確認脂肪瓣展平后打結。結束后充分壓迫電凝止血，同樣方式處理對側。

FLOO懸吊法：經結膜入路OF釋放術結束并電凝止血后，蚊式血管鉗提拉眼輪匝肌外1/3深面和瞼板外1/3下緣處肌肉瓣，提拉束狀組織，自外眥角切口處探入眼科組織剪，分離至眶外側緣骨膜，3-0尼龍線將蚊式血管鉗探得的FLOO懸吊固定于眶外側緣骨膜處后，逐層復位外眥角處組織，平整皮膚皺褶后，確認有無活動性出血，囑患者自然向上看并做張口動作，術者向外上方提拉皮肌瓣，并將其覆蓋于下瞼術區；依據自然張力狀態下皮膚及肌肉組織松弛情況，適當剪去多余切口下唇皮膚肌肉；充分止血后，逐層對位縫合切口，同樣方式處理對側。

1.4 觀察指標 術后3個月時統計以下指標：（1）手術效果：運用自制量表評價，量表內容為受術者對術后下瞼袋改善、下瞼皺紋祛除、切口恢復情況的滿意度，每個條目設0～4分，依次對應不滿意、一般、滿意、很滿意、非常滿意，分值越高，滿意度越佳，手術效果越高。（2）TTD程度：參考Barton分級評價TTD改善情況[4]，設0～3級別。0級：眶緣處從內向外無下瞼與顴區分界線，瞼-頰聯合處無明顯輪廓；1級：淚溝區域可見輕度凹陷或暗影，瞼-頰聯合處過度順暢；2級：瞼-頰聯合處內外側均可見瞼與顴區分界線，且上方伴中度隆起；3級：瞼-頰聯合處可見明顯瞼與顴區分界線，眶頰存在明顯階梯。（3）手術并發癥：統計患者術后皮膚瘀斑、球結膜水腫、下瞼凹陷、下瞼外翻等并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計量數據以±s表示，組間比較行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 術后3個月時，兩組切口恢復滿意度評分比較無統計學差異（P＞0.05），但觀察組下瞼袋改善、下瞼皺紋祛除的滿意度評分明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組術后3個月手術效果評分比較（n=30）

2.2 兩組術后Barton分級情況比較 術后3個月時，兩組Barton分級皆有明顯改善（P＜0.05），且觀察組Barton分級0級構成比明顯高于對照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組術后3個月Barton分級比較[n=30，n（%）]

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組術后并發癥發生率比較無統計學差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組術后并發癥比較[n（%），n=30]

3 討論

下瞼袋、TTD作為眶周老化的主要形式，其形成與OF增生、肥大、下瞼皮膚松弛等因素有關，上述因素單一或共同導致眶內脂肪經眶隔薄弱區域向前推移，最終形成突出，致使整個面部體貌衰老、無神[5-6]。經結膜入路OF釋放因具脂肪就近轉移、恢復快、損傷少等優勢，臨床應用廣泛，不僅可改善OF疝出，通過脂肪瓣、皮肌瓣等填充亦可改善皮膚松弛、肌肉力量薄弱，但對TTD的改善效果不佳[7-8]。FLOO則系眶隔筋膜外側部分增厚形成的膜性筋膜間隔韌帶結構，王煒等[9]指出，對FLOO進行眶外側緣骨膜懸吊，可加強下瞼部支撐結構力量，或可有效改善TTD處松弛，但與之相關臨床報道仍有待補充及完善。

本研究結果表明，術后3個月時，觀察組對下瞼袋改善、下瞼皺紋祛除滿意度評分明顯比對照組高；術后Barton分級改善優于對照組，Barton分級0級構成比明顯比對照組高（P<0.05），提示經結膜入路OF釋放結合FLOO懸吊法矯治下瞼袋伴TTD，在改善下瞼袋、下瞼皮膚松弛、切口恢復、TTD上具顯著優勢。同時，兩組切口恢復滿意度評分無顯著差異，提示采用該術式治療不影響術后切口恢復。進一步研究發現，雖然兩組術后并發癥發生率無顯著差異，但觀察組下瞼凹陷、外翻并發癥發生率低于對照組，可能與本研究病例數較少有關。這可能是因為結合FLOO懸吊法不僅可有效提升中面部，緊致下瞼組織，從而降低下瞼凹陷風險。其將下瞼組織向外上方外眥部提升，亦對降低下眼外翻風險有重要作用[10-11]。但觀察組球結膜水腫發生率略高于對照組，分析或與FLOO懸吊法需剝離外眥部眶骨骨膜有關，在完成這一剝離時易導致組織損傷，引起淋巴回流循環受阻。此外，牽拉外眥聯合結膜亦可增加球結膜水腫風險，但術后予以物理消腫、局部滴眼液干預均可有效改善[12]。同時，基于本研究樣本數量相對較小，若擴大樣本量是否會獲得更大差異仍有待探究。但由此亦提示，經結膜入路OF釋放結合FLOO懸吊法矯治下瞼袋伴TTD不增加術后下瞼外翻、下瞼凹陷、球結膜水腫等并發癥發生率風險，手術安全性有保障。

綜上所述，經結膜入路OF釋放結合FLOO懸吊法矯治下瞼袋伴TTD，對下瞼袋、下瞼皺紋祛、TTD改善更明顯，并可在一定程度上降低下瞼外翻、下瞼凹陷的風險，手術安全性好。