胸腔注射地塞米松治療結核性滲出性胸膜炎的療效觀察

任菊香，劉震霞，韓永戰，徐娟娟，趙 瑞

結核性胸膜炎是最常見的肺外結核病之一[1]，結核病患者中，結核性胸膜炎患者約占1.7%[2]。如患者未獲得積極的治療，極易發生胸膜粘連、增厚[3]，影響患者肺功能，降低患者生活質量[4]。胸水中的纖維蛋白原含量是影響胸膜粘連發生率和患者康復的重要因素[5]，而尿激酶能夠有效降解胸水中的纖維蛋白原，在結核性胸膜炎患者胸膜粘連與增厚的預防和治療方面效果顯著[6-7]。糖皮質激素可快速緩解中毒癥狀，縮短胸液吸收時間，從而降低胸膜粘連、增厚的發生率[8-9]。本研究探討了聯合胸腔注射地塞米松與尿激酶治療結核性滲出性胸膜炎患者的臨床療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將986醫院感染科2015年3月～2016年8治療的83例結核性滲出性胸膜炎患者按就診順序編號，采用隨機數字表法分成聯合組（42例）與對照組（41例），均為符合初治結核性滲出性胸膜炎診斷標準[10]，排除合并其他部位的結核病、合并嚴重肝腎損傷、糖尿病、曾接受過治療及對尿激酶和地塞米松過敏的患者。其中男性54例，女性29例，年齡 28～71（43.6±11.7）歲。 兩組年齡、性別及發病后就診時間、治療前胸腔積液量、胸膜厚度等比較均無顯著差異（P＞0.05），所有患者均被告知研究程序、簽署同意書，并得到醫院倫理委員會的批準。

1.2 治療方案 入組后，患者均給予2HRZE/4HR抗結核化療，并且行中心靜脈置管胸腔閉式引流術，引流積液≤1000 ml/d。在此基礎上，對照組給予胸腔注射尿激酶（廣東天普生化醫藥股份有限公司，國藥準字H44024035），10萬U/d；聯合組在對照組的基礎上，給予胸腔注射地塞米松（鄭州羚銳制藥股份有限公司，國藥準字H41020330），10 mg/d，待患者中毒癥狀減輕，胸水明顯較少時，逐漸減量至停藥。

1.3 觀察指標 每日記錄患者胸水引流量，胸水消失后統計患者引流液量，并記錄患者胸水完全吸收時間。治療1個月后，復查胸部X線、胸部B超、血常規、肝腎功等，通過胸腔鏡觀察胸膜粘連情況，觀察胸膜厚度變化、胸膜粘連及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計軟件分析，計量指標以平均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數指標以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胸水完全吸收時間和引流液量比較 聯合組胸水完全吸收時間較對照組顯著縮短，引流液量也較對照組明顯減少（P＜0.05，表1）。

表1 兩組胸水完全吸收時間及引流液量比較

2.2 兩組胸膜厚度和粘連情況比較 治療1個月后，兩組胸膜厚度均較治療前顯著降低（P＜0.05），且聯合低于對照組（P＜0.05）；聯合組胸膜粘連比例也明顯低于對照組（P＜0.05，表2）。

表2 兩組治療前后胸膜病變情況比較

2.3 兩組不良反應比較 治療期間，兩組主要的不良反應均為肝腎功能損害、發熱、胸悶等，癥狀均較輕，給予對癥處理，未影響治療方案的實施。

3 討論

結核性滲出性胸膜炎患者若未獲得及時診治，極易發生胸膜粘連、增厚，周磊等[3]報道，男性胸膜增厚發生率為64%，女性為56%。本研究中，兩組治療前胸膜粘連比例也較高，對照組和聯合組分別為51.22%和47.62%。胸膜粘連、增厚是致使患者胸腔積液難以吸收和排出的關鍵原因[11]，胸腔積液反復、長時間存留，會進一步導致胸膜病變的進展。因此，早期積極的治療，縮短胸水吸收時間、減少胸膜粘連增厚的發生具有重要意義。

尿激酶能夠有效降解胸水中的纖維蛋白，減少胸膜粘連與增厚的發生[6]。糖皮質激素治療不僅能夠快速促進胸水吸收，還能減輕胸膜炎癥反應，減少胸水的產生，從而降低胸膜病變的發生率[8，12]，而且胸腔注射糖皮質激素能提高局部藥物濃度，比口服用藥更能有效降低胸腔炎性因子，提高胸腔積液吸收率[9，13]。本研究結果顯示，聯合組的治療方案更能顯著促進胸水的吸收，胸水完全吸收時間較對照組顯著縮短，引流液量也較對照組明顯減少；治療1個月后，兩組胸膜厚度均較治療前顯著降降低，且聯合組顯著低于對照組，胸膜粘連比例也明顯低于對照組。

使用糖皮質激素可能導致結核病的復發及惡化，蘭星等[14]Meta分析顯示，使用激素減少和防止胸膜增厚粘連，但不良反應的發生率將增高。但該研究沒有區分激素的使用方法，入選文獻中報道激素增加不良反應的多為口服使用激素。而有報道Meta分析胸腔內注入糖皮質激素治療結核性胸膜炎，入選文獻只報道了少數胸膜反應，其余未見明顯不適[9]。提示使用糖皮質激素的不良反應發生率與用藥途徑、具體藥物、治療劑量、持續時間等有關。本研究采用胸腔注射10 mg/d地塞米松，待患者中毒癥狀減輕、胸水明顯較少時，逐漸減量至停藥，結果顯示聯合組未見嚴重不良反應的發生，提示胸腔注射地塞米松和尿激酶安全可靠。

總之，胸腔注射地塞米松治療結核性胸膜炎，可以快速促進胸水的吸收，減輕胸膜增厚，降低胸膜粘連的發生率，且無嚴重不良反應的發生，安全性好。