重型顱腦損傷非手術區遲發血腫患者不良預后的危險因素分析

李 敏，朱京萍，唐志紅

創傷性顱腦損傷是中青年永久性殘障、甚至死亡的重要因素，尤其是重型顱內損傷患者，多伴不同程度腦腫脹、急性顱內高壓等。目前手術解除顱內高壓，緩解腦腫脹是主要治療手段，但即使給予積極治療，僅約74%患者術后可恢復正常[1-2]。而術后遲發血腫不僅加重病情、增加救治難度，而且無論手術區域或非手術區遲發血腫，均可導致腦組織損傷，需要二次手術，嚴重者危及患者生命[3]。既往針對此類患者術后遲發血腫及不良預后的危險因素報道較多[4]，但對于術后非手術區遲發血腫患者預后的相關研究較少。鑒于此，本研究回顧性分析重型顱腦損傷后非手術區遲發血腫患者不良預后的危險因素，為此類患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇醫院2015年12月～2018年1月收治的重型顱腦損傷手術患者為研究對象，納入標準：有明確頭顱外傷史、顱腦損傷至入院時長＜24 h、術后頭顱CT檢查確診非手術區遲發血腫、臨床資料完整；排除亞急性或慢性顱內血腫、自發性顱內出血、顱內腫瘤所致的顱內出血及術后未復查頭顱CT患者。

共納入符合條件患者36例，用改良mRS評分對患者預后進行評分，13例納入預后不良組（改良mRS評分≥3分），23例納入預后良好組（改良mRS評分＜3分）。預后不良組中，男9例，女4例；致傷因素：交通事故8例，高墜3例，摔傷1例，打擊傷1例；血腫位置：硬膜下血腫（SDH）5例，硬膜外血腫（EDH）3例， 腦內血腫 （ICH）2例，SDH+ICH 1例，SDH+EDH 1例，SDH+EDH+ICH 1例。預后良好組中，男20例，女3例；致傷因素：交通事故14例，高墜5例，摔傷2例，打擊傷2例；血腫位置：SDH 9例，EDH 6 例，ICH 4 例，SDH+ICH 2 例，SDH+EDH 1例，SDH+EDH+ICH 1例。兩組性別、致傷因素等一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均嚴格參照《重型顱腦損傷救治規范》進行積極治療[5]。

1.2 資料收集 查閱患者臨床病歷，統計以下指標：一般基線資料（年齡、性別）、入院時臨床癥狀及體征[瞳孔改變（瞳孔對光反射遲鈍甚至無反應、雙側瞳孔不等大、瞳孔散大）、持續昏迷、Babinski征、格拉斯哥昏迷（GCS）評分]、顱腦受損情況[是否合并腦挫傷、顱骨骨折（不包括單純性顱底骨折）、蛛網膜下腔出血（SAH）、腦疝、術前及術后中線偏移情況（室間孔水平中線偏移＞1 cm）、術前及術后基底池受壓情況（基底池、鞍上池或環池中任意腦池受壓，即可判定為基底池受壓）、血腫量（術前末次頭顱CT血腫量）]、手術情況[顱腦受損至手術開始時間、手術時間（手術時長）、術中是否去骨瓣]、入院時血壓[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、術前及術后第 1 d 的實驗室檢查指標[白細胞計數、血小板計數、前白蛋白（PA）、空腹血糖（FBG）、纖維蛋白原（Fib）、凝血酶還原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶時間（TT）]、術后血腫情況[非手術區遲發血腫量、是否合并手術區域遲發血腫及血腫量（血腫量均為術后首次頭顱CT時應用3D-Slicer軟件法測得）、非手術區及手術區域遲發血腫時間（手術開始至術后首次發現術后非手術區或手術區域遲發血腫時長）]、二次手術、術后并發腦梗死（術后至出院期間頭顱CT提示腦梗死）等。

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析，計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，計量數據以±s表示，行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后不良的單因素分析 預后不良組FBG水平高于預后良好組，手術時間長于預后良好組，術后非手術區遲發血腫量大于預后良好組，術中去骨瓣、術后中線偏移、術后基底池受壓及合并手術區遲發血腫比例高于預后良好組（P＜0.05，表1）。

表1 預后不良的單因素分析

2.2 預后不良的多因素Logistic回歸分析 術中去骨瓣、FBG、術后非手術區遲發血腫量大、術后中線偏移＞1 cm、術后基底池受壓均為重型顱腦損傷后非手術區遲發血腫患者預后不良的獨立影響因素（P＜ 0.05，表 2）。

3 討論

以往對外傷性術區遲發性顱內血腫（DTICH）的研究較多[6]，但對非手術區遲發血腫的臨床研究尚較少，且多為單一研究術后遲發血腫或預后不良的危險因素，未進一步區分遲發血腫發生部位[7-8]。鑒于此，本研究將重型顱腦損傷后非手術區域遲發血腫患者作為研究對象，并分析其預后不良的危險因素。結果顯示，術中去骨瓣、FBG、術后非手術區遲發血腫量、術后中線偏移＞1 cm、術后基底池受壓均為重型顱腦損傷后非手術區遲發血腫患者預后不良的獨立影響因素。其中開顱去骨瓣是開顱血腫清除術中常用的治療手段，但既往有報道指出，開顱去骨瓣雖能有效緩解顱內壓過高，但亦可能加重局部腦水腫、骨窗區腦疝等并發癥，使顱內感染、腦積水等風險升高。且術中去骨瓣大小也在一定程度上影響并發癥發生風險，但當前仍未見開顱去骨瓣的應用標準，甚至有研究認為，對原發性或繼發性腦干受損、雙瞳孔散大固定、昏迷嚴重患者，不建議開展去骨瓣減壓術[9-10]。因此，臨床在嚴格控制骨瓣減壓術適應證、禁忌證時，術后監護觀察也尤為重要。在密切觀察患者生命體征的同時，還應合理應用甘露醇，若骨瓣減壓術后皮瓣塌陷、顱內壓不高，則應慎重考慮是否必須給予脫水藥。

FBG高之所以是重型顱腦損傷后非手術區遲發血腫患者預后不良的獨立影響因素，分析或與高血糖可誘導腦組織酸中毒有關，而腦組織酸中毒可引發腦水腫，干擾大腦細胞能量代謝，導致預后不良[11]。故于重型顱腦損傷術后非手術區域遲發血腫患者，還需嚴格控制血糖，避免血糖過高增加不良預后風險。同時，術后非手術區遲發血腫量越大，其所引起的占位效應也更明顯，患者不僅承受再次手術風險，繼發性顱腦損傷也越嚴重，如顱內高壓、腦水腫等。因此，于此類患者，還應嚴密監測術后血腫量，權衡二次手術利弊，一般除卻極少數血腫量小不影響神經功能患者，其余皆應及時再次開顱清除血腫，減輕繼發性顱腦損傷[12]。而術后中線偏移＞1 cm、術后基底池受壓均提示顱內壓增高，腦組織局部腫脹，是導致正常腦組織受壓，并影響其血氧供應的重要因素，甚至可引發重型顱腦受損級聯反應，造成難以逆轉的神經功能受損。且中線偏移還可累及下丘腦垂體，增加重型顱腦損傷術后非手術區遲發性顱內血腫患者預后不良風險[13-14]。

表2 預后不良多因素Logistic回歸分析

綜上所述，在重型顱腦損傷后非手術區遲發血腫患者，應重視術中去骨瓣、FBG、術后中線偏移＞1 cm、術后基底池受壓等影響因素，積極做好針對性預防干預措施，以降低患者預后不良風險。