不同內固定修復方式對老年橈骨遠端骨折效果評定

潘 波，項 飛

橈骨遠端骨折是急診科常見的骨折，在老年患者中發生率高。老年患者多數存在骨質疏松，而前臂橈骨的遠端在骨松質和骨密質交界處是一薄弱區域，一般輕微的暴力即可造成該部位斷裂和骨折[1]，且多伴有骨折位移、碎裂、縮短，并且會累及多個關節面，使用傳統手法復位不能獲得較好的效果，影響患者預后[2]。本研究比較了掌側入路行切開復位鋼板螺釘內固定與經皮克氏針內固定對老年橈骨遠端骨折的治療效果，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2014年1月～2016年12月醫院收治、經X線或CT檢查確診的橈骨遠端骨折的老年患者120例為研究對象，排除先天性骨畸形者和不能配合治療者。根據入院先后順序編號，采用奇偶數法分為研究組與對照組，各60例，兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05，表1），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較（n=60）

1.2 治療方法 （1）研究組：行切開復位鋼板螺釘內固定治療。患者取仰臥位，臂叢阻滯麻醉，常規消毒后行掌側入路，以患者骨折斷端為中心切開7 cm左右，從橈側屈肌腱和橈動脈間鈍性分離，橈動脈外拉；將旋前方肌部分切開至斷端，充分暴露橈骨遠端骨折端和移位的骨塊；進行牽引復位，恢復掌傾角和尺偏角。在C型臂X線機透視下確定理想復位后，選擇長度適宜鎖定加壓鋼板置于橈骨遠端掌側。用螺釘固定，在C臂機下觀察調整滿意后擰緊螺釘、固定；沖洗傷口，徹底止血后逐層縫合，放置引流管。術后次日拔掉引流管，進行主動或被動活動掌指關節、指間關節，在患者耐受前提下，做腕關節無負重運動；2～3 w后開始前臂主動旋轉鍛煉，7 w左右逐漸進行力量性功能鍛煉。若骨質疏松嚴重或內固定欠牢靠者，加用石膏固定，定期X線復查。（2）對照組：行經皮克氏針內固定治療。患者取仰臥位，常規消毒，臂叢阻滯麻醉。在C型臂X線機透視下，運用復位手法將骨折進行校正、復位。觀察骨折復位情況，選擇合適的克氏針位置，在距離橈骨遠端關節面0.3～1.0 mm內，刺入克氏針直達并穿透尺骨的橈側骨皮質。為保證牢固可靠，至少使用3根以上的克氏針，而且使其位置盡量呈三角形狀。再次透視觀察復位良好后，折彎克氏針尾端、剪斷，以無菌紗布覆蓋。將患側腕關節置于功能位后，給予前臂背側石膏托固定。術后監護6 h，如患者體征平穩可出院；術后2 w門診拍X線復查；術后3～6 w除去石膏，行功能訓練；術后4～8 w拔除克氏針。

1.3 評價指標 （1）手術和恢復指標：統計患者的手術時間、住院時間、骨折愈合時間及術后感染率。（2）骨折復位指標：在治療前和治療6個月后，測量和計算患者的尺橈骨高度差、橈骨掌傾角、橈骨尺偏角，評價復位改善情況。尺橈骨高度差：正常橈骨莖突低于尺骨莖突的差值；橈骨尺偏角：在腕關節前后位X片上，橈骨縱軸線的垂直線與橈骨遠端尺橈側最遠點的連線之間的夾角；橈骨掌偏角：腕關節側位片中，橈骨遠端關節掌面、背側最遠點連線與橈骨長軸垂直線的夾角。臨床治療復位標準[3]：橈骨縮短＜2～3 mm，橈骨遠端關節面為掌傾，尺偏角恢復接近或達到20°，無粉碎性骨折片和關節面不平整。（3）臨床療效：術后對患者進行1年隨訪，采用手指總關節活動度（ATM）[4]對治療效果進行評價，分為優、良、可、差4個等級。優：患指功能恢復正常；良：患指功能為健側指的85%以上；可：患指功能為健側指功能的75%～85%。差：患指功能＜健側指功能的75%。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。（4）并發癥：統計患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計數資料、計量資料分別以[n(%)]、±s表示，分別行χ2、t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術和恢復指標比較 與對照組比較，研究組骨折愈合時間明顯縮短（P＜0.05），術后感染率也明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術和恢復指標比較（n=60）

2.2 兩組骨折復位指標比較 術后6個月，兩組尺橈骨高度差、橈骨掌傾角、尺偏角均無顯著差異（P＞ 0.05，表 3）。

表3 兩組骨折復位指標比較（n=60）

2.3 兩組治療效果比較 術后1年，研究組ATM評分優良率明顯高于對照組（P＜0.05，表4），

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組并發癥比較 術后研究組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05，表 5）。

表5 兩組并發癥比較（例）

3 討論

老年人因骨質疏松易發生尺橈骨遠端骨折，且常伴有關節面塌陷、骨缺損等情況，且易發多種并發癥[5]。傳統手法復位石膏外固定具有不能達到解剖復位、橈骨縮短、骨折再次移位等缺點，易引起畸形愈合[3]。此外，老年患者在長期制動的情況下，腕關節會逐漸僵硬、纖維化，骨鈣丟失、骨密度下降嚴重，會進一步加重骨質疏松[6]。切開復位鋼板螺釘內固定能夠在直視下進行骨折復位，尤其是對于關節面有塌陷、骨折塊移位者，能達到最佳的骨折復位[7]。經皮克氏針內固定是目前臨床使用范圍最廣的一種治療方法，其術式簡單、快捷、花費少、微創，能快速減輕患者痛苦，減少患者醫療開支，治療橈骨遠端骨折具有明顯的優勢[8-9]。

本研究結果顯示，研究組手術時間、住院天數和骨折愈合時間明顯縮短，術后感染率也明顯降低，且并發癥的發生率低，說明切開復位鋼板螺釘內固定術治療老年橈骨遠端骨折的臨床效果更為明顯，術后感染率和并發癥的發生率低，安全性高。主要是該手術方式能夠在直視下進行操作，視野清晰，縮短手術時間，感染的概率降低。此外，患者骨折端能夠獲得更好的解剖復位，有利于術后腕關節的完整性恢復，減少住院的時間和并發癥的發生[10]。研究組骨折復位情況與對照組比較無顯著差異，說明兩種內固定方法對橈骨遠端骨折的效果相同。術后1年，研究組的治療效果顯著高于對照組，說明切開復位鋼板螺釘內固定術后，患指功能恢復效果更顯著。這是因為該術式可使腕關節面恢復平整，減少畸形愈合和創傷。同時，患者術后可以進行早期鍛煉，促進患指功能的恢復。但是該手術治療過程中需要較長的切口，會損傷術部周圍血管、神經，而且鋼板置入后需要較長的時間固定，術后還需要二次手術取出鋼板，增加了患者感染和二次損傷的概率[11]。經皮克氏針內固定修復方式相對簡單、微創，但針穿皮膚會增加感染的概率；術后拔出克氏針后，復位的骨折部位可能會發生移位，導致畸形愈合、功能障礙等[12]。

綜上所述，切開復位鋼板螺釘內固定治療老年橈骨遠端骨折的臨床效果明顯優于經皮克氏針內固定，且術后感染率和并發癥的發生率低。