老年肱骨近端骨質疏松性骨折的綜合治療

鄭華偉，劉 剛，何述明，周 靜，徐 偉，鄧學開，檀臻煒

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸及其以上部分的骨折，65歲以上的老齡人群中的發生率僅低于髖部及橈骨遠端骨折，約占全身骨折的5%～9%[1]。對于肱骨近端穩定性骨折，一般采用保守療法；對于不穩定性的骨折，一般采用手術治療[2-3]。老年人大多存在不同程度的骨質疏松和多種內科疾病，治療難度大、效果欠佳，治療方案存在一定爭議。在不穩定性老年肱骨近端骨質疏松性骨折的治療中，筆者醫院采用的鎖定鋼板結合早期康復及抗骨質疏松的綜合治療方案取得了較滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2014年1月～2016年12月在仁壽縣人民醫院骨科手術治療的老年肱骨近端骨質疏松性骨折患者為研究對象，共125例，其中男性 43例，女性 82例；年齡 61～82歲，平均 70.5歲；致傷原因均為平地自行跌傷；骨折Neer分型[4]：Ⅱ型17例，Ⅲ型85例，Ⅳ型23例。術前患有≥1種常見內科疾病115例（92%），其中高血壓64例，冠心病24例，呼吸系統疾病35例，糖尿病34例，其他25例。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期管理 均行常規術前檢查、心肺功能檢測、骨密度測定、三維CT，有肩關節脫位病史者行MRI檢查排除有無肩袖損傷。根據檢查結果結合患者合并內科疾病情況，請相關科室會診。圍手術期控制患者血壓和血糖平穩并在正在范圍內；疼痛VAS評分并根據評分結果對癥鎮痛；對老年患者進行營養風險篩查評估及營養支持。術前加強與麻醉科的聯系溝通，術后必要時轉入重癥監護室。

1.2.2 手術方法 采用臂叢或全身麻醉，沙灘椅位，三角肌胸大肌間隙入路，充分顯露骨折端，以結節間溝為骨折復位標志，保持肩關節輕度外展位牽引復位骨折，顆粒或條狀羥基磷灰石生物人工骨充分植骨后，將鎖定鋼板置于大結節頂點下5 mm、結節間溝旁5～10 mm，利用導向器向肱骨頭內擰入5枚以上鎖定螺釘，肱骨頭下方平行肱骨矩的位置置入1枚鎖釘螺釘。如有大小結節骨折者將其固定于鎖定鋼板縫合孔上，如有肩袖損傷者用胸骨圓體角針線進行縫合修復。術中C型臂X線機透視下確認骨折端復位良好、確定螺釘未穿過關節面，充分活動肩關節無異常后關閉切口。

1.2.3 術后功能鍛煉 術后1～2 w后開始輕度鐘擺式功能鍛煉，2～3 w后行輕柔被動前屈和內外旋活動，3～4 w后逐漸行主動功能鍛煉，4 w后開始主動抗阻力鍛煉[5]。若患者術中固定情況較差、骨質疏松嚴重，可在術后1月內予以白天佩戴外展位支架、睡前改為懸吊胸前位固定，1月后開始主被動功能鍛煉。

1.2.4 抗骨質疏松的治療 術前開始即予以患者肌注鮭降鈣素注射液50 IU，1次/d，直至疼痛明顯緩解；口服醋酸鈣或枸櫞酸鈣、骨化三醇；術后5～7 d靜脈輸注唑來膦酸鈉注射液5 mg 1次。出院后囑咐患者堅持口服鈣片和維生素D，每年通知患者復查骨密度，并根據結果決定是否再次輸注唑來膦酸鈉注射液。

1.3 觀察指標

1.3.1 肩關節功能 采用Neer評分[6]評價患者肩關節功能：總分100分，其中疼痛35分、功能30分、活動度25分、解剖位置10分，得分≥90分為優，80～89 分為良，70～79 分為可，＜70 分為差。

1.3.2 骨密度 在術前及術后每年復查時，采用GE公司的雙能X線骨密度測量儀(DXA)測定患者L1～4椎體及非優勢側的髖關節骨密度（BMD）。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，正態分布計量數據以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組125例均順利出院，住院時間7～24 d，平均11.3 d。術后23例因更改聯系方式或因病去世而失訪，其余102例均得到1年以上隨訪。術后3～6個月骨折均愈合，平均4.5個月。出現肱骨頭內翻畸形加重者11例，未出現鋼板松動斷裂等并發癥。其中肱骨頭較明顯壞死或骨質吸收5例，均為Neer四部分骨折。至末次隨訪，肩關節功能Neer評分結果為：優25例，良44例，可26例，差7例。其中差7例均為Neer四部分骨折，優良率為67.6%，患者滿意率為87.2%（89/102）。治療后1年椎體及髖部BMD值均顯著高于治療前（P＜0.05，表1）。

表1 患者治療前及治療后1年BMD比較（g/cm2，n=102）

3 討論

3.1 重視和加強圍手術期管理是綜合治療的基礎老年患者多伴慢性內科疾病，病程長短不一，病情嚴重和復雜程度也有很大差別，使得圍手術期管理和治療變得困難和復雜[7]，因此，要針對每例老年患者制定周密詳盡的治療方案。首先，入院后應盡快完善各項必要檢查,積極治療原有內科疾病，圍手術期內盡量保證患者心肺功能穩定和水電解質平衡；加強營養支持療法，預防創傷和手術引起的應激性反應，選擇好手術時機；術前進行詳細的麻醉耐受力評估,圍手術期加強相關科室間的會診。此外，加強與患者及家屬的溝通交流也是必不可少的，要客觀、科學的進行手術和治療風險評價，避免患者和家屬因為過于擔心手術風險而錯過手術，也要避免或減少因圍手術期并發癥而引起的醫患矛盾。

3.2 成功的復位植骨內固定是綜合治療的關鍵近年來，國內老年患者肱骨近端骨折手術的比例明顯上升，這與手術內固定材料改進和手術技術提高密切相關[3]。傳統“T”型、“L”型及三葉草鋼板用于老年骨質疏松患者時，因常存在術后螺釘松動脫出、螺釘對肱骨頭切割等并發癥而逐漸未被使用。2001年國際內固定研究學會（AO組織）研制的肱骨近端鎖定鋼板是一種新型內固定材料，尤其是針對老年骨質疏松患者具有傳統鋼板無法比擬的優勢[8]：鎖定螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，可防止螺釘松動和拔出；鎖定螺釘準確地呈不同方向打入肱骨頭，以實現多角度固定的角穩定性；無需剝離骨膜和與近端骨質形態吻合，可以縮短手術時間。內側肱骨矩是肱骨頭內下方的一部分堅硬骨皮質，主要作用為支撐肱骨頭以防止其內翻，術中內側矩的重建能夠明顯減少術后復位丟失等并發癥[9]。因此，在術中采用肱骨矩螺釘的方式來重建肱骨矩，即在肱骨頭下方平行于肱骨矩的位置置入一枚鎖釘螺釘，螺釘置入深度距軟骨下骨5 mm左右。另外，為促進骨質疏松患者骨折愈合能力，考慮患者耐手術能力差及縮短手術時間等因素，采用人工骨作為植入骨，結果證明本組患者骨折愈合時間雖較長，但均實現了骨折愈合，骨折愈合率和內固定失敗發生率優于很多國內外的同類研究[10]。

3.3 個體化功能鍛煉是獲得滿意療效的重要保證由于肩關節局部軟組織豐富，易導致軟組織粘連而造成術后創傷性肩周炎的發生，導致肩關節功能明顯受限。但老年患者因骨質疏松和難以耐受疼痛，過早、過強的進行功能鍛煉易導致內固定失敗和心腦血管意外發生。只有手術醫生指導的鍛煉是不科學系統的，只有康復醫生指導的鍛煉是不安全可靠的，只有兩者結合起來，針對患者術后不同情況制定個體化鍛煉方案，才具完整性和科學性[11]。因此，本組老年患者在手術醫生及康復醫生的協同下，制定個性化康復功能鍛煉方案，并術后3～6個月內加強門診隨訪。但老年患者存在諸多影響康復鍛煉和隨訪的因素，因此，功能效果明顯低于年輕患者，但老年患者對功能要求較低，所以，本組患者肩關節功能優良率不高，但患者滿意率仍較高。

3.4 骨質疏松的序貫治療是綜合治療的延續和必不可少 很多骨科醫生只重視患者的手術和康復，而忽視了老年骨質疏松性骨折患者的抗骨質疏松治療。其實骨質疏松的連續序貫治療是整個治療方案中必不可少的環節，只有患者的骨質疏松得到良好的治療和改善后，患者才能獲得良好的骨折愈合和較低的再次骨折發生率[12]。圍手術期選擇口服有機鈣而不是無機鈣，在于有機鈣對胃腸副作用較小；口服活化維生素D（骨化三醇）而非普通維生素D的原因，在于減少老年患者的肝腎代謝；使用鮭降鈣素肌注可減少骨質疏松骨折的疼痛；術后使用唑來膦酸鈉注射液是性價比最高的雙膦酸鹽類藥物，其可抑制破骨細胞活性、減少骨吸收。通過正規和序貫性的抗骨質疏松治療和預防跌倒指導，本組患者骨密度隨年齡增長不減反增，大大降低了患者再骨折風險，提高了患者生存質量。