錐形截骨輔助復位治療脛骨平臺Ⅲ、Ⅳ型骨折的療效分析

王 偉，盛俊鵬，葉 嚴，周 全

脛骨平臺SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折多伴有關節面的塌陷，隨著醫療輔助檢查的快速發展，對塌陷關節的認識也逐步提高，Rasmussen[1]認為，當脛骨平臺骨折關節面塌陷超過5 mm時，就具有絕對的手術指征。術中因膝關節周圍軟組織牽拉作用，導致關節面暴露不完全，影響到關節面復位，術后遠期可出現創傷性膝關節炎。王馭愷等[2]認為，解剖復位塌陷的關節面與術后因骨吸收導致再次塌陷，一直是手術處理的難點。為解決上述問題，筆者科室從2015年6月～2016年8月24例采用錐形截骨輔助復位治療脛骨平臺SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折，取得良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組24例，均為脛骨平臺閉合性骨折，年齡18～60歲，其中男15例，女9例；左側膝12例，右側膝10例，雙側膝2例；交通傷16例，跌傷8例；骨折Schatzker分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型8例。術前均行CT+三維重建檢查，檢查提示：脛骨平臺中心性塌陷骨折，6例合并不同程度的半月板及交叉韌帶損傷。受傷至手術時間4～10 d。

1.2 手術方法 硬膜外或者全身麻醉，患者取仰臥位，患側臀部墊高，患肢大腿上段綁扎止血帶。以外側平臺骨折為例，采用脛骨平臺前外側入路，將膝關節外側關節囊切開，顯露脛骨平臺中心塌陷部位；在塌陷中心前面即脛骨平臺前方，使用手外科擺鋸或者薄小的骨刀，行長約1.5 cm、寬1 cm的前寬后窄的錐形截骨塊，骨塊遠端盡量保持與軟組織相聯；然后將錐形截骨塊向遠端翻轉，即可以看到塌陷的關節面。將窄骨刀通過截骨處插入塌陷關節面向近端翹起，復位關節面平整，使骨刀下方形成骨空腔，使用自體骨或者異體骨植入填充。術中透視見關節面恢復平整后，將錐形骨塊重新填回原來位置，外側再使用鋼板進行內固定處理；探查膝關節半月板及交叉韌帶，并行相應處理后，常規沖洗切口，放置引流管后，逐層縫合切口，無菌紗布包扎固定。對于內側脛骨平臺骨折同樣操作。

1.3 術后處理 術后24 h拔除引流管，術后第2 d開始進行患肢膝、踝關節伸屈鍛煉；術后1個月復查見骨折線模糊后，開始主動鍛煉；術后2個月可以扶拐活動；術后3個月視復查骨折愈合情況，逐步棄拐負重行走。

2 結果

本組中23例獲得術后隨訪，另1例因回黑龍江原籍而失去隨訪，隨訪時間11～24個月，平均19.5個月。術后X線片復查示骨折均復位，其中2例遺留＜1 mm的關節塌陷，余均達到解剖復位，骨折均愈合，愈合時間13～17 w，平均14.2 w。隨訪期間無創傷性膝關節炎、內固定松動等并發癥發生。末次隨訪時，采用Rasmussen評分評價膝關節功能，優15例，良6例，可2例，優良率為91.3%；膝關節最大屈曲度 104～130°，平均 118.5°。

典型病例：患者，男，26歲，車禍傷致右側脛骨平臺閉合性SchatzkerⅢ型骨折，采用錐形截骨輔助復位治愈（圖 1～6）。

3 討論

脛骨平臺SchatzkerⅢ及Ⅳ型骨折多伴有平臺中心性關節面塌陷，對于此類型骨折常采用后外側平臺切口進入，但因有血管神經穿行，肌肉軟組織覆蓋，顯露外側脛骨平臺存在難度。近年來有研究者提出經腓骨頸截骨入路，將腓骨頭連同半月板翻向上方，但由于創傷較大，該入路仍存在爭議，主要用于劈裂塌陷較嚴重患者[3]。陸圣君等[4]也認為，該手術入路血管神經損傷風險高，內固定物放置空間小，二期進行內固定取出困難。故而在臨床上一般采用開窗復位法，使用頂棒進行塌陷關節面復位，但因操作及顯露關節面的空間有限，容易出現植骨面積小及復位不佳[5]。同時因國人脛骨平臺約有后傾10°角[6]，嚴重影響術者術中從前向后觀察塌陷關節面，進一步增加手術操作困難。

圖1 ～6 典型病例右側脛骨平臺閉合性SchatzkerⅢ型骨折錐形截骨輔助復位治療

為了解決上述問題，筆者科室采用錐形截骨輔助復位治療脛骨平臺SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折，其特點在于：（1）錐形截骨后，可以通過截骨部位清楚看到塌陷的關節面，增加術者手術視野；（2）錐形截骨后，截骨部位因消除了脛骨平臺后傾角度，術者可以使用骨刀輕松的翹起塌陷的關節面；（3）因錐形截骨后觀察視野擴大，可以安全的將采用克氏針斜穿過塌陷的關節軟骨面下，達到輔助固定的目的，解決了克氏針誤入關節腔的危害；（4）錐形截骨塊，因保留與軟組織相聯，術后出現截骨塊吸收及不愈合的概率很小。

總結本組24例治療體會，發現該手術方式能顯著擴大手術視野，進而通過骨槽即能清楚的看到塌陷關節面，根據塌陷部位，能夠輕松將骨刀插入塌陷部位軟骨下面進行復位，大大提高了手術操作的準確性，對關節面塌陷及復位有著積極治療意義。該方法還可使其塌陷的關節面完全顯露[7]，當塌陷的關節面得到完全復位及填充自體骨或者異體骨后，即可形成穩定的支撐，對關節面的恢復及疼痛感緩解均有積極的意義[8]。同時該方法無需進行腓骨頸截骨處理，節約時間、減少出血量，縮短患者恢復時間。本組23例隨訪病例術后均未出現明顯并發癥，通過Rasmussen評分評價膝關節功能及膝關節術后活動度數，表現出良好的手術優勢。

本組23例隨訪時間11～24個月，雖然近期效果明顯，但遠期效果不明確，需要繼續收集資料。總之，采用錐形截骨輔助復位治療脛骨平臺SchatzkerⅢ、Ⅳ型骨折療效確切，內固定穩定可靠，可以早期功能鍛煉，是一種不錯的手術選擇方式。