高血壓腦出血患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)與肺部感染

劉明昌 郝建 孫凱峰 蘇紹臣

[摘要] 目的 觀察并探討高血壓腦出血術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)和肺部感染發(fā)生的關(guān)系。方法 選取2012年4月—2017年2月期間該院收治的157例高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者，回顧性分析所有患者的臨床資料與治療結(jié)果。結(jié)果 ①24 h內(nèi)清醒的患者為52例；②2～7 d清醒的患者為63例；③8～14 d清醒的患者為20例；④14 d內(nèi)沒(méi)有清醒的昏迷患者為22例；①②③④組患者中發(fā)生肺部感染的分別是6例（11.54%）、22例（34.92%）、15例（75.00%）、20例（90.91%）。 結(jié)論 高血壓腦出血術(shù)后患者清醒越早，其發(fā)生肺部感染的比例越小，應(yīng)盡早消除高血壓腦出血患者腦內(nèi)的原發(fā)病灶，術(shù)后加強(qiáng)促醒治療，能預(yù)防和減少患者肺部感染的發(fā)生，提高患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；術(shù)后；意識(shí)；肺部感染

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（b）-0118-03

[Abstract] Objective To observe and explore the relationship between the state of consciousness and the incidence of pulmonary infection in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods A total of 157 patients with pulmonary infection after hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from April 2012 to February 2017 were convenient selected and retrospectively analyzed for clinical data and treatment outcomes. Results 1.52 patients were awake within 24 hours； 2.63 patients were awake at 2～7 days； 3.20 patients were awake at 8～14 days； 4.The coma patients were 22 patients awake within 14 days； 1，2，3，4 patients with pulmonary infection were 6 cases （11.54%）， 22 cases（34.92%）， 15 cases（75.00%）， 20 cases （90.91%）. Conclusion The earlier the patient is awake after hypertensive cerebral hemorrhage， the smaller the proportion of pulmonary infection occurs. The primary lesion in the brain of patients with hypertensive cerebral hemorrhage should be eliminated as soon as possible. The postoperative enhancement of wake-up treatment can prevent and reduce patients. The occurrence of pulmonary infection increases the prognosis of patients.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage； Postoperative； Consciousness； Pulmonary infection

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由腦血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性。該病在國(guó)內(nèi)是一種常見(jiàn)病，好發(fā)于老年人，占國(guó)內(nèi)腦卒中患者的20%～30%[1]。高血壓腦出血是高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的腦血管疾病，起病急、病情兇險(xiǎn)、死亡率高，高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染，進(jìn)一步加重病情，使致殘率和致死率更高[2]。因此高血壓腦出血術(shù)后的患者，如何預(yù)防減少肺部感染，對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者的恢復(fù)、預(yù)后有重要意義。現(xiàn)方便選擇該院神經(jīng)外科自2012年4月—2017年2月共157例高血壓腦出血術(shù)后的存活出院的患者，就術(shù)后意識(shí)狀態(tài)與肺部感染的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的157例患者均有高血壓病史，出血破入腦室有31例，其中男性113例，女性44例，年齡在53～81歲，平均65.7歲，該研究得到患者、家屬的許可及醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組患者在性別比例、年齡、疾病誘發(fā)原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均行頭顱CT掃描確診，并行胸部CT掃描無(wú)明顯肺部炎癥，術(shù)前GCS評(píng)分5～11分，自發(fā)病到手術(shù)2～7 h。

1.2 方法

該組患者采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)或側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后3 d內(nèi)不清醒的患者行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察時(shí)間為術(shù)后2周。患者術(shù)后均選擇鼻飼流質(zhì)飲食，嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食，每周進(jìn)行一次痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行收集痰液，并每周復(fù)查一次胸片或胸部CT。術(shù)后均預(yù)防性使用頭孢類(lèi)（頭孢二代）抗生素，一般用藥7～14 d；同時(shí)采用化痰、吸氧、霧化吸入等處理，結(jié)合翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢，維持水電解質(zhì)平衡。將63例出現(xiàn)肺部感染患者分為實(shí)驗(yàn)組（32例）與對(duì)照組（31例），對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者分別給予常規(guī)護(hù)理措施與綜合護(hù)理措施，對(duì)照組給予各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理及常規(guī)無(wú)菌操作等常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者同時(shí)聯(lián)合綜合護(hù)理措施，具體內(nèi)容如下。①呼吸護(hù)理。護(hù)理人員需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸情況，保證呼吸道通常，指導(dǎo)患者深呼吸及咳嗽的正確方法，必要時(shí)給予霧化吸入[3]。②口腔護(hù)理。因?yàn)榛颊邭夤芮虚_(kāi)造成唾液分泌量的減少而導(dǎo)致口咽部細(xì)菌增加，很容易出現(xiàn)口腔感染而發(fā)生肺部感染，因此加強(qiáng)口腔清潔工作至關(guān)重要。患者平躺，頭偏一側(cè)，對(duì)氣囊及氣管套管是否充氣良好進(jìn)行檢查之后在沖洗，防止出現(xiàn)導(dǎo)管脫出的情況，將間隙封閉防止氣管內(nèi)有沖洗液的進(jìn)入，通過(guò)注射液吸取藥液徹底沖洗口腔，每天沖洗2～3次。③交叉感染預(yù)防。將感染患者轉(zhuǎn)入單人病房，護(hù)理人員需要為患者營(yíng)造溫度與濕度適合的病房環(huán)境，確保病房具有較好的通風(fēng)情況，每天使用紫外線燈照射30 min進(jìn)行消毒，并嚴(yán)格控制探視家屬人數(shù)，消毒之后再進(jìn)入病房，嚴(yán)格按照消毒程序進(jìn)行儀器設(shè)備的消毒，防止出現(xiàn)交叉感染。護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少感染而造成的機(jī)體抵抗力下降的情況出現(xiàn)，高血壓腦出血患者需要及時(shí)在術(shù)后48 h通過(guò)鼻飼補(bǔ)充纖維素、蛋白質(zhì)及熱量等。

1.3 肺部感染標(biāo)準(zhǔn)

①起病于手術(shù)后24 h后；②臨床有發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音等癥狀、體征；③膿痰或痰中培養(yǎng)出致病菌；d血常規(guī)檢查白細(xì)胞>15×109/L；④胸片或胸部CT顯示肺部炎癥。患者治療后感染等臨床癥狀完全消失為顯效；患者治療后感染等臨床癥狀顯著緩解為有效；患者治療后感染等臨床癥狀無(wú)任何變化為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意程度，分為十分滿(mǎn)意、滿(mǎn)意與不滿(mǎn)意。大于90分為十分滿(mǎn)意， 80～89分之間為滿(mǎn)意，低于80分為不滿(mǎn)意。得分越高，說(shuō)明患者的滿(mǎn)意度越高。總滿(mǎn)意度=十分滿(mǎn)意度+滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

157例高血壓腦出血術(shù)后患者中①24 h內(nèi)清醒的患者為52例；②2～7 d清醒的患者為63例；③8～14 d清醒的患者為20例；④14 d內(nèi)沒(méi)有清醒的昏迷患者為22例；①②③④組患者中發(fā)生肺部感染的分別是6例（11.54%）、22例（34.92%）、15例（75.00%）、20例（90.91%）（χ2=52.0138 4，P<0.01）。見(jiàn)表1。

對(duì)照組患者治療總有效率為77.42%，治療顯效為14例（45.16%），有效為10例（32.26%），無(wú)效為7例（22.58%），實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率為93.75%，治療顯效為16例（50.00%），有效為14例（43.75%），無(wú)效為2例（6.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.954 1，P<0.05）。見(jiàn)表2。

對(duì)照組中護(hù)理總滿(mǎn)意度為83.87%，其中對(duì)十分滿(mǎn)意為14例（45.16%），滿(mǎn)意為12例（38.71%），不滿(mǎn)意為5例（16.13%），實(shí)驗(yàn)組中護(hù)理總滿(mǎn)意度為96.88%，其中十分滿(mǎn)意為17例（53.13%），滿(mǎn)意為14例（43.75%），不滿(mǎn)意為1例（3.12%），結(jié)果間具差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.684 6，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥中肺部感染是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成患者死亡的主要原因之一[3]。高血壓腦出血術(shù)后肺部感染的發(fā)生與患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)是密切相關(guān)的。該組資料說(shuō)明，當(dāng)術(shù)后24 h內(nèi)清醒的患者肺部感染率只有11.5%，2～7 d清醒的患者肺部感染率升高至34.9%，8～14 d清醒的患者肺部感染率升高至75.0%，而昏迷患者的肺部感染率急劇升高達(dá)90.9%，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)和肺部感染的發(fā)生是差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

高血壓腦出血患者基本上發(fā)生于老年人，老年人呼吸道黏膜和腺體萎縮，黏膜、粘液系統(tǒng)的防御功能下降，同時(shí)顱內(nèi)血腫及手術(shù)的干擾，易引起丘腦下部的損傷，使植物神經(jīng)功能紊亂，使全身血管阻力增加，使體循環(huán)血液大量進(jìn)入阻力較低的肺循環(huán)內(nèi)，肺循環(huán)血量劇增，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)組織胺、緩激肽等大量釋放，使肺毛細(xì)血管上皮和肺泡上皮細(xì)胞通透性增加，發(fā)生肺淤血、水腫[4]，容易引起肺部感染；對(duì)高血壓腦出血術(shù)后的患者，意識(shí)恢復(fù)至清醒，可幫助患者及早恢復(fù)吞咽功能，減少誤吸及誤咽，對(duì)呼吸道的分泌物能夠通過(guò)咳嗽或吞咽排除，保持呼吸道通暢，從而減少肺部感染；而昏迷的患者許多生理反射減弱或消失，如吞咽和咳嗽反射，呼吸道內(nèi)的分泌物不能排出或排出不暢，利于致病微生物的滋生，又可堵塞小氣道使肺小葉膨脹不全，易繼發(fā)感染[5]。通過(guò)該組患者也可以看出，術(shù)后清醒越早，患者發(fā)生肺部感染的幾率越小，相反昏迷的患者發(fā)生肺部感染的幾率很高。因此，如何使高血壓腦出血患者術(shù)后及早清醒，對(duì)預(yù)防患者肺部感染的發(fā)生有重要意義。對(duì)有手術(shù)指征的患者應(yīng)在早期進(jìn)行手術(shù)（7 h以?xún)?nèi)），術(shù)后給予吸氧、預(yù)防頭部血管痙攣增加血液供應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒及降低顱內(nèi)壓的藥物，同時(shí)維持好患者的水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療等可助患者及早清醒。當(dāng)高血壓腦出血術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)準(zhǔn)確查明細(xì)菌種類(lèi)和敏感的抗生素，早期足量使用敏感抗生素是控制和治療肺部感染的關(guān)鍵[6]。同時(shí)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作，防止交叉感染是降低肺部感染發(fā)生的重要的預(yù)防措施。患者發(fā)生肺部感染后，明顯增加再出血率及死亡率，給預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重影響。在于微[7]撰寫(xiě)的《綜合護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染的作用》一文中，對(duì)照組患者治療有效率（95.21%）與對(duì)照組（78.62%）比較顯著較優(yōu)，結(jié)果間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該文中實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率（93.75%）與對(duì)照組（77.42%）結(jié)果比較顯著較優(yōu)，結(jié)果間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），二者結(jié)果相一致。在白海霞[8]撰寫(xiě)的《綜合護(hù)理預(yù)防高血壓腦出血患者肺部感染的效果分析》中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者護(hù)理滿(mǎn)意度分別為96.24%、81.63%，實(shí)驗(yàn)組結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該文中實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率（96.88%）與對(duì)照組（83.87%）結(jié)果比較顯著較優(yōu)，結(jié)果間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），二者結(jié)果相一致。

綜上所述，高血壓腦出血術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)與肺部感染的發(fā)生兩者密切相關(guān)，越早清醒，肺部感染越少發(fā)生；所以對(duì)高血壓腦出血患者治療的重點(diǎn)應(yīng)盡早消除腦內(nèi)的原發(fā)病灶，術(shù)后加強(qiáng)促醒治療，能預(yù)防和減少患者肺部感染的發(fā)生，提高患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2018-12-13）